Hans Dietrich Loewer       27.4.2010, 15 Uhr

Vom Patienten zum Kotherapeuten seiner selbst: Wie es 4 Fachärzte schafften, das die Beschwerden verursachende Organ nicht zu finden, und wie die Patientin es schaffte, dieses Organ als etwas anzusehen, das es nicht war

1. Thema und Sinn des folgenden Textes

Den folgenden Text schrieb ich, um einer Patientin - der ich für ihre mühevolle Mitarbeit an diesem Text herzlich danke - mit Varikose, nach 6 Venenoperationen, einer missglückten Lymphdrainage, mit Schmerzen danach an der Innenseite von Unterschenkel und Fuß und 6 Analgesie-injektionen zu helfen, sich über ihre Situation, vor allem darüber klar zu werden, was getan werden muss, um ihre Schmerzen zu beheben.

Im Verlauf dieser Arbeit erwies es sich als erforderlich,

- die Anatomie der Fußgelenke mit ihren Muskeln, Nerven und Blutgefäßen darzustellen, und dies in einem Schema, das ich in diesem Text erstmals vorstelle, d.h. nach Kompartments geordnet. Dieses Schema kann bei Beschwerden in der Gegend anderer Muskelgruppen abgewandelt verwendet werden.

- die bei der Patientin von mir erhobenen Befunde darzustellen, und dies in einem in diesem Text erstmals dargestellten Befundschema, das bei Beschwerden in andern Körperregionen abgewandelt verwertet werden kann,

- die als Ursache der Beschwerden in Frage kommenden Organe zu diskutieren, und dies ebenfalls im Rahmen einer in diesem Text erstmals dargestellten Gliederung, die bei Beschwerden in andern Körper-regionen abgewandelt verwertet werden kann.

Ausgehend von den Ursachen dafür, dass die Behandlung bei der Patientin teilweise nicht gut gelaufen ist, stelle ich am Schluss zusammen, was aus meiner Sicht am deutschen Gesundheitssystem geändert werden müsste, damit Patienten monatelange starke Schmerzen, wie sie die Patientin erlitt, nach Möglichkeit erspart bleiben.

So hoffe ich, mit diesem Text am Modell der Leiden der Patientin insbesondere denen Anregungn zu geben, die Ähnliches erlitten haben wie die Patientin, aber auch allen andern, die über ihr eigenes Leiden Klarheit gewinnen wollen und allen, die über das deutsche Gesundheitswesen nachdenken.

Allerdings wäre es eine wirkliche unendliche Arbeit, hinsichtlich eines bestimmten Leidens einen vollständigen Durchblick zu gewinnen. Das wird nicht einmal der Facharzt schaffen, auch wenn er beliebig Zeit dafür hätte. So kann mein Text nur dazu verhelfen, einige Schritte auf dem Wege zum Durchblick zu machen und dabei Vermutungen hinsichtlich der Ursachen des Leidens zu gewinnen, die mit dem Arzt besprochen werden sollten.

Bedarf an Abbildungen: Wer in meiner privaten Einrichtung mitarbeitet und studiert, kann die angeführte Literatur sowie weitere wesentliche Hilfsmittel benutzen. Andernfalls braucht man, um den folgenden Text zu verstehen, einen anatomischen Atlas mit Muskeln und Nerven oder etwas Analoges auf CD oder im Internet.

2. Vorweg: Die Raumrichtungen

Zur Orientierung an Unterschenkel und Fuß geht man von 3 aufeinander senkrechten Dimensionen bzw. 3 x 2 Richtungen aus. Wir kennen das von den Himmelsrichtungen: „Er bewegt sich nordwärts. Er liegt am Nordrand. Er liegt weiter nördlich als...“

Es gibt Verständigungsschwierigkeiten. „Innen“ (medial) könnte die Mitte des Beines bzw. Fußes, aber auch der leere Raum zwischen den Beinen sein. „Außen“ (lateral) könnten die beiden Seitenränder des jeweiligen Fußes bzw. Beines oder die rechte Fläche des rechten Beines und die linke Fläche des linken Beines sein.

Eindeutig sind die Bezeichnungen tibial und fibular. Tibia ist das Schienbein, fibula das Wadenbein. Tibial ist die Richtung, in der vom Innern des Beines (oder auch von der fibula) aus gesehen die Tibia liegt, fibular die Richtung, in der vom Innern des Beines (oder von der tibia) aus gesehen die Fibula liegt.

Trotz der genannten mangelnden Eindeutigkeit werden auch folgende Bezeichnungen benutzt: Statt fibularis wird auch lateralis, außen, satt tibialis auch medialis, innen, gesagt (Springer Wb.Med.2001).

Plantar ist die Richtung, in der vom Innern des Fußes aus gesehen die Fußsohle liegt, dorsal die Richtung, in der vom Innern des Fußes aus gesehen die Oberseite liegt. Es klingt paradox, ergibt sich aber hieraus, dass sich die Planta, die Fußsohle, plantarwärts bewegen kann.

Am Bein sagt man statt dorsal und plantar am besten vorn und hinten.

„Distal“ heißt im Bereich der Beine „zu den Zehenspitzen hin“, proximal „zur Körpermitte (zum Bauch) hin“.

3. Vorweg: Die Bewegungen des Fußes und ihre Bezeichnungen

Der Fuß gliedert sich in Zehen, Mittelfuß = metatarsus = 5 lange Knochen und tarsus = Fußwurzel. 

Das obere Sprung-gelenk (das nicht nur dem Springen dient) wird gebildet von tibia und fibula auf der proximalen und dem talus, dem Sprungbein, dem proximalsten der Fußknochen, auf der distalen Seite. Möglich sind

1. Plantar-flexion des Fußes, also seine Drehbewegung plantarwärts. Das ist also das, was die Spitzentänzerin macht. Da hierbei der Winkel zwischen Fuß und Unterschenkel verschwindet bzw. nahezu 180° wird, wäre es angemessen, von Streckung zu sprechen, doch ist dieser Begriff den Streckern der Gegenseite, den musculi extensores, vorbehalten. Die Muskeln, die die Plantarflexion durchführen, heißen nun einmal Beuger = Flexoren.
2. Dorsalflexion des Fußes, also seine Drehbewegung dorsalwärts. Hierbei wird der Winkel zwischen Fuß und Unterschenkel verringert, so dass es angemessen wäre, von Beugung zu sprechen. Doch heißen die Muskeln, die diese Bewegung durchführen, nun einmal extensoren = Strecker.

Das untere Sprung-gelenk wird gebildet vom Talus auf der proximalen und calcaneus = Fersenbein und  os naviculare = Kahnbein auf der distalen. Nur diese beiden letztgenannten Knochen übernehmen die Verbindung zu den weiter distal gelegenen Fußknochen, die in ihrer Anordnung bereits den Zehen zuzuordnen sind. Die Gelenk-achse geht von distal und tibial nach proximal und fibular (Benninghoff 1, S.324).

Es sind daher möglich:

1. Supination = Heben des tibialen Fußrandes = Senken des fibularen Fußrandes = Auswärtsrollen des Fußes. Mit ihr verbindet sich eine tibialwärts gerichtete Abduktion des Fußes, d.h. eine Drehung um die Körperachse nach innen. Da sie zur Medianebene des Gesamt-körpers hin erfolgt, könnte man diese Drehung auch als Adduktion bezeichnen (Pschyrembel), und so geschieht es auch in der Fachsprache (Sobotta 1). Es resultiert also die Fußstellung, in der der Fuß beim „Einwärtsgehen“ ist.
2. Pronation = Heben des fibularen Fußrandes = Senken des tibialen Fußrandes = Einwärtsrollen des Fußes. Mit ihr verbindet sich eine fibular-wärts gerichtete Abduktion, d.h. eine Drehung um die Körperachse nach außen.

In den Zehengelenken sind möglich Plantarflexion, die hier nun wirklich eine Beugung, d.h. Bildung eines Winkels, ist, und Dorsalflexion, die von den Musculi extensores, den Streckern, durchgeführt wird. Eigentlich sind die Zehen ja in Ruhelage gestreckt, so dass auch hier die Benennung unbefriedigend ist.

Adduktion ist hier Bewegung zur mittleren Zehe hin (nach Pschyrembel), Abduktion die von ihr fort. Opposition ist beim Daumen die Gegenüberstellung gegen die übrigen Finger, wodurch die Hand zur Zange wird, was beim Greifen fast immer geschieht. Am Fuß ist die Opposition nur angedeutet möglich, doch gibt es einen inkonstanten musculus opponens digiti V, also der kleinen Zehe (Sobotta 1, Fig.400), wohl einen Überrest aus der Zeit, in der wir Affen waren und noch mehr konnten als jetzt. 

4. Vorgeschichte der Patientin und Vorschlag zum weiteren Vorgehen

4.1 Operationen, Explosion bei Lymphdrainage und 6 Injektionen

6 Operationen wurden wegen Varikose, eines Venenleidens, durchgeführt.

Im Rahmen der Nachbehandlung wurde eine Lymphdrainage durchgeführt, wobei die Umhüllung zu eng eingestellt wurde. Die unerfahrene Hilfskraft unterschätzte wohl die Stärke der Beine der schlanken Patientin. In dem alten Apparat (es standen in der Praxis auch neuere) entstand ein extrem schmerzhafter Druck. Die unter Druck stehende Luft entlud sich, indem die Druckknöpfe schließlich von selbst aufsprangen – es fand eine Art Explosion statt. Durch den plötzlichen und extremen Druckabfall wurde das Bein der Patientin hochgeschleudert. Besonders am tibialen Knöchel des rechten Beines bekam sie Beschwerden.

An die Operationen und diese missglückte Lymphdrainage sich anschließende lang anhaltende Schmerzen ließen den Verdacht aufkommen, ein Nerv sei eingeklemmt oder festgewachsen.

Bei der nächstfolgende Venenoperation wurde ein diesbezüglicher Eingriff von Seiten des Venenoperateurs miteinbezogen. Eine längere Narbe macht jetzt noch den Eingriff sichtbar. Er erwies sich jedoch als nicht gelungen, d.h. die Beschwerden an eben diesem Knöchel bestehen wie zuvor.

Die Patientin wurde zum Neurochirurgen überwiesen. Dieser führte 6 Injektionen durch, immer eine Woche Abstand zwischen zweien. Bei einer dieser Injektionen teilte die Sprechstundenhilfe auf Frage mit, es seien Xylonest und Triam gespritzt worden. Ich nehme an, dass bei den andern 5 Injektionen der gleiche Stoff gespritzt wurde.

Xylonest ist besonders für Infiltrationsanästhesie vorgesehen, aber auch in anderem Rahmen anwendbar, z.B. im Liquor-raum. Ich nehme aber an, dass es sich bei alle 6 Injektionen um eine Infiltrations-anästhesie handelte, also eine Durchtränkung eines größeren Volumens von Gewebe, das nicht an der Körperoberfläche liegt. Sie führt dazu, dass in unzähligen freien Nervenendigungen die Leitung durch das eindringende Analgetikum blockiert und die Schmerz-empfindlichkeit vorübergehend aufgehoben wird. Sie steht im Gegensatz zur Oberflächen-anästhesie und zur Nerven-blockade, die quasi punktförmig erfolgt. Für letztere gilt: „Wenn ein Betäubungsmittel in die Nähe des Nerven gespritzt wird, ist die Bewegung nicht oder nur eingeschränkt möglich.“ Da die Patientin aber keine Bewegungseinschränkungen spürte, kann es sich um keine Nervenblockade gehandelt haben. Dafür, dass eine Infiltrations-anästhesie durchgeführt wurde, spricht auch, dass der Arzt bei den ersten 4 Injektionen in eine der Operationsnarben stach.

Die anschließende 5.Injektion (rechtes Bein, etwas vor dem fibularen Knöchel) ging jedoch sehr tief und war auch Stunden danach noch äußerst schmerzhaft. Die 6.Injektion war am rechten Bein, etwas distal, also in Richtung des tibialen Fußrandes, vom tibialen Knöchel („genau da tut’s weh“).

Er wollte also zunächst einmal offenbar nicht einen Nerven, sondern das durch die Operation verletzte Gewebe erreichen, das er als Verursacher des Schmerzes angesehen haben wird. Sollte er wirklich den Nervus tibialis oder einen seiner Hauptäste blockiert haben, so hätte das zu vorübergehenden Lähmungen führen müssen, sodass er die Patientin nicht gleich anschließend hätte laufen gelassen – die diese Lähmungen auch bemerkt hätte.

Das zugleich gespritzte Triam mit dem Wirkstoff Triamcinolon ist gegen chronische Entzündungen.

Die Injektionen hatten eine therapeutische Wirkung, insofern sich das schmerzhafte Gebiet nach Angaben der Patientin auf Dauer verkleinerte.

4.2 Exkurs: Schmerzgedächtnis

Der Laie wird sich fragen, wieso eine zwei Stunden anhaltende Betäubung eine lang anhaltende oder sogar dauerhafte therapeutischen Wirkung haben kann. Es gibt ein Schmerzgedächtnis, über das auch schon umfangreiche Forschungen und Erkenntnisse vorliegen. Es ist denkbar, dass die Ursache des Schmerzes sich nicht mehr an der Stelle befindet, an der es den Patienten schmerzt, sondern in bestimmten Umstellungen in Rückenmark und Gehirn, die sich gebildet hatten, als die Ursache des Schmerzes tatsächlich an der Stelle lag, an der es den Patienten jetzt schmerzt. Es handelt sich also um gelernten Schmerz, um Schmerzgedächtnis. Dieses lässt sich nicht so einfach auslöschen. Es sollte daher verhindert werden, dass es sich bildet. Deshalb sollte, z.B. durch Schmerzmittel, dafür gesorgt werden, dass Schmerzen nicht zu lange anhalten. Die Patienten sollten also nicht denken, sie sollten Schmerzen tapfer aushalten, sondern lieber die Bildung von Schmerzgedächtnis verhindern.

Dennoch können Schmerzen auch wieder verlernt werden, z.B. dadurch, dass der Patient die Erfahrung macht, dass er schmerzfrei gehen kann. Das könnte durch Schmerzmittel geschehen, durch Injektionen von Anästhetica der genannten Art oder, wie ich vermute, durch Hypnose - bei denen, die die Erfahrung gemacht haben, dass Gebete sicher wirken, auch durch Gebete. Es muss allerdings sichergestellt sein, dass der Patient keine Schmerzen empfindet, wenn er die neue Erfahrung der Schmerzfreiheit machen will, auch nicht bei Bewegungen, bei denen die Gefahr besonders groß ist, dass es zu Schmerzen kommt. Andernfalls wird er bitter enttäuscht, und das Schmerzgedächtnis wird wieder verstärkt. -

Bei chronischen Schmerzen wird das Schmerzgedächtnis wohl immer mitspielen. Immer aber kann es durchaus auch sein, dass Veränderungen des schmerzenden Gewebes mitwirken. -

Beim Schmerzgedächtnis tut es dem Patienten wirklich weh. Es besteht also nicht darin, dass der Patient glaubt, er habe Schmerzen, bei genauem Hinfühlen aber merkt, dass er keine oder nur geringfügige hat, erst recht nicht im Vortäuschen von Schmerzen oder im sinnlosen Daherreden über Schmerzen.

4.3 Begrenzte Erkenntnisse aus den 6 Injektionen

Zurück zu den 6 Injektionen! Neben der therapeutischen hatte der Neurochirurg bei seinen Injektionen auch eine diagnostische Absicht.

Nach keiner der Injektionen waren die Beschwerden überall und vollständig oder auch nur in deutlich merkbarem, erheblichem Maße verschwunden.

Hätten alle Beschwerden einen einzigen Ursprungs-ort gehabt und hätte dieser in einem der infiltrierten Bereiche gelegen, so hätten die Beschwerden wenigstens nach einer der Infiltrationen verschwinden müssen. Hätte der Arzt Nervenblockaden durchgeführt (was er sehr wahrscheinlich nicht getan hatte) und der Ursprungs-ort aller Beschwerden hätte distal der Blockade im Versorgungsbereich des blockierten Nerven gelegen, so hätten diese ebenfalls verschwinden müssen.

Es ließ sich also kein Bereich finden, dessen Veränderung als Ursache aller Beschwerden in Frage gekommen wäre. Hierfür sind folgende Erklärungen denkbar:

1. Es gibt verschiedene Ursprungsorte, und diese liegen in verschiedenen Bereichen, so dass der Schmerz nach Ausschaltung eines der Bereiche weiterhin aus anderen kommt und sogar auf den ausgeschalteten Bereich ausstrahlt.
2. Der Schmerz kommt überhaupt nicht mehr aus den ausgeschalteten Bereichen, sondern aus dem Schmerzgedächtnis. Kommt er aus letzterem, ist aber keineswegs sicher, dass er nur aus diesem kommt.
3. Die Ursache der Beschwerden liegt in einem (oder mehreren) eingeklemmten oder festgewachsenen Nerven. Die Infiltrations-anästhesie, die nur die Nervenenden und terminalen Nervenbahnen erreicht, drang nicht in die Nerven ein
4. Der Ursprungsort (-orte) der Beschwerden liegt nicht im infiltrierten Bereich, sondern in einem anderen peripheren.

4.4 Wegen mangelhafter Arzt-Patient-Kommunikation wird der aus den 6 Injektionen zu ziehende Erkenntnisgewinn eingeschränkt

Aufgrund der Injektionen ist es nicht möglich, hinsichtlich dieser 4 Hypothesen zu entscheiden. Es hätten noch weit mehr Erkenntnisse aus den Versuchen gewonnen werden können.

Gleich nach den Injektionen ging die Patientin in ihren Alltag hinein, gehend, sitzend, radelnd, Auto fahrend, von ihrer jeweiligen Beschäftigung voll ausgefüllt. Als sie nach einer Woche zur nächsten Injektion kam, setzte ihr die Sprechstundenhilfe „die Pistole auf die Brust“: „Beschwerden unverändert, leicht gebessert oder deutlich gebessert?“ Sie erwartete eine rasche Antwort und klickte im Computer das Entsprechende an. Für den Arzt, der sich an den Computer setzte, war die Befragung damit schon halb gelaufen. Mal fragte er noch einmal nach, mal nicht.

Aber in der letzten Woche war so viel gelaufen, wie sollte die Patientin sich daran erinnern, was genau nach der letzten Injektion war? Einmal war sie nach der Injektion so müde, dass sie sich hinlegen musste und 2 Stunden lang schlief. So stand sie wohl unter dem Druck, irgendetwas sagen zu müssen.

Der Arzt hätte – wie bei dem Erstgespräch geschehen - die Stelle auf ihr Bein malen müssen, die nach der Injektion eigentlich hätte unempfindlich werden müssen, sie beauftragen müssen, in den nächsten 2 Stunden genau zu beobachten, ob, wo und wie sich an ihrem Unterschenkel etwas verändert, dabei insbesondere auf die markierte Stelle zu achten und sich die Beobachtungen sofort zu notieren. Dann hätte man vielleicht doch zwischen den verschiedenen Bereichen differenzieren und unterscheiden können, ob die jeweiligen Beschwerden durch örtliche Veränderungen am Unterschenkel oder durch das Schmerzgedächtnis hervorgerufen wurden. Auch hätte man mehr darüber erfahren können, wo überall am Unterschenkel Ursprungsorte der Beschwerden liegen.

So aber hatten die für die Krankenkasse teuren und für die Patientin äußerst schmerzhaften Injektionen nur einen begrenzten Erkenntniswert, da die erforderliche Kommunikation mit der Patientin durch ein simples Frageschema ersetzt wurde, das zur Diagnostik nur wenig weiterhalf.

4.5 Warum die vorgesehene Tarsaltunnel-Operation – wenn überhaupt! - erst nach 2 andern Behandlungen durchgeführt werden sollte

Bei der 4.Injektion sagte der Arzt, die Diagnose stehe fest, dass ein Nerv eingeklemmt sei, man könne das operativ beheben. Bei der 6.Injektion sagte er, dies sei die letzte, mehr könne er nicht bieten.

Auf die Frage der völlig überraschten Patientin, ob man da nicht doch etwas machen könne, kamen Erklärungen, die sie nicht verstand. Sie traute sich nicht weiterzufragen. Schon war der Arzt draußen.

Die Patientin hat 2 akademische Abschlüsse gemacht und jemandem zu einem dritten aus einem andern Fachgebiet verholfen. Sie liest und schreibt sprachlich hochdifferenzierte Texte. Wenn er ihr die Lage nicht erklären kann, so kann er sie niemand erklären. So ist er in „Ärztlicher Gesprächsführung“, in der „Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten“ erworben zu haben jedem Facharzt bescheinigt ist, wahrlich eine glatte Null.

Die Patientin verabredete mit der Sprechstundenhilfe einen Termin zwecks einer genaueren Besprechung.

Den Bereich für die 6.Injektion, die etwas hinter und distal vom inneren Knöchel des rechten Beines angesetzt wurde, hatte der Operateur gewählt, nachdem die Patientin Gelegenheit gehabt und genutzt hatte, ihre Beschwerden genauer zu lokalisieren. Sie erwartete daher von dieser 6 Injektion mehr als von den vorigen. Die Patientin meint, dass die Erleichterung wie bei den vorigen Malen war, dass sie sich vielleicht nur etwas positiver ausgedrückt hätte. Der Arzt interpretierte das aber als besseren Erfolg als bei den vorigen Malen. Ein wenig notgedrungen, um nicht zu denen gerechnet zu werden, denen nicht mehr zu helfen ist, widersprach sie nicht. Nun setzte er gleich einen Termin für eine Operation an, denn für ihn stimmte die Hypothese des richtigen Einsatzpunktes der Injektion mit den mündlichen Angaben der Patientin überein, und diktierte dies und den Termin auch seiner Hilfskraft, die am Computer stand: „Operation eines Engpasses des Nervus tibialis in Höhe des Tarsaltunnels am rechten Außenköchel“. Selbstverständlich muss es, sofern wirklich der Tarsaltunnel gemeint ist, „Innenknöchel“ heißen“. Ein kleiner, verzeihlicher Tippfehler? Briefe, die an den Hausarzt herausgehen, sollten gut kontrolliert werden. Und sollten auch einen Befund enthalten, der völlig fehlt.

Und wenn sich der Arzt nun noch mal versieht und am rechten Außenknöchel das spiegelbildlich gelegene retinaculum musculorum fibularium operiert, also den auf der Gegenseite liegenden Tunnel? Für mich ist diese Verwechslung auf dem Brief etwas, was, gelinde gesagt, nicht gerade für den Arzt spricht.

Merkwürdig kommt mir auch vor, dass laut Hausarzt-brief eine Narkose vorgesehen ist, obwohl es sich doch nur um eine örtlich sehr begrenzte Operation handelt.

Mündlich sagte der Arzt der Patientin, der nervus tibialis solle aufgeteilt werden, also in den plantaris fibularis (=lateralis) und plantaris tibialis (=medialis). Das bedeutet, dass die natürliche Aufteilungsstelle weiter nach proximal verlegt werden soll. Aber was soll’s?

Ich habe den Eindruck, dass für den Arzt die Angelegenheit eigentlich schon abgeschlossen war, dass er aber auf Drängen der Patientin und auf ihr Nachgeben gegenüber der Frage nach einer positiven Wirkung der Spritze doch noch etwas versuchen wollte.

Gegen diese merkwürdige Operation, wo und wie sie auch durchgeführt werden soll, bestehen folgende Einwände:

1. Die Hinweise, die sich aus den Folgen der Injektionen ergeben, sind nicht überzeugend. Es fehlen die Hinweise, dass es am Tarsal-tunnel tatsächlich etwas zu operieren gibt. Diese Stelle gilt aber als eine besonders anfällige des Nervus tibialis – als Engpass – so dass er den Tatendrang des Operateurs wohl besonders anzieht.
2. Das größte Beschwerdegebiet liegt proximal des Tarsaltunnels, so dass eine Operation am Tarsal-tunnel diese Beschwerden nicht lindern würde, sondern höchstens solche, die von der Patientin weiter distal lokalisiert würden, insbesondere „belastungsabhängigen Fußsohlenschmerz und sensible Ausfälle mit Störungen der Schweißsekretion“ an der Fußsohle (Delank/Gehlen S.103). Die aber hat sie nicht. Sie hat kein Tarsaltunnelsyndrom.
3. Wenn Beschwerden wirklich durch ein Tarsaltunnelsyndrum hervorgerufen worden wären, so wären sie durch Infiltration an diesem Ort kaum gehoben worden, sondern nur durch eine Nervenblockade an diesem Ort.
4. Das Gebiet ebenfalls besonders belastender Beschwerden liegt distal des tibialen Knöchels ganz an der Oberfläche und wird vom nervus saphenus versorgt, der aus dem nervus femoralis hervorgeht (Sobotta 3, Fig.97), sodass eine Operation am nervus tibialis nicht helfen würde.
5. Die Beschwerden sind besonders stark im Bereich eines Gebildes, das offenbar ein Überrest der vena saphena magna ist (Sobotta 3, Fig.113). Zunächst sollte dieses Gebilde durchtrennt oder entfernt werden. – Der Hausarzt sagte jedoch, diese Vene sei zu und hart. Sie könne nicht entfernt werden. Er verschrieb jedoch Heparin-Salbe, die sie geschmeidig mache.

Zusammenfassend und zur Planung des weiteren Vorgehens ist zu sagen: Die Patientin hat kein Tarsaltunnelsyndrom, sodass keine Indikation für eine Operation am Tarsaltunnel besteht.

Sollte wirklich ein Engpass-Syndrom bestehen, so lassen sich laut MedizInfoR = medizin/o.de durchführen: TENS, Wärmetherapie, Magnetfeldtherapie, Ultraschall, Heilgymnastische Übungen.

Die Patientin hat 12 Behandlungen „Osteopathie“ (die hat mit Knochenleiden nichts zu tun, sondern ist eine sehr einfühlsame Massagebehandlung) wegen der Folgen der 6 Venenoperationen erhalten. Nach einer solchen Behandlung wurde es in der Regel für einen halben Tag besser, aber es trat keine Dauerbesserung ein. Der Erfolg hängt auch sehr von der Kompetenz der jeweiligen Therapeutin ab. Man wird mal der einen, mal der andern zugeteilt, mal einer mit hoher Kompetenz, mal einer mit geringer, so dass der Erfolg der Abfolge sehr in Frage gestellt wird. Auch spielt mit, dass Kassenpatienten einen Teil der Behandlung privat zahlen müssen.

So ist derzeit von der Heilgymnastik wohl keine Besserung zu erwarten. Die andern angeführten Verfahren sollten näher überprüft werden. 

Zum weiteren Vorgehen: Es sollte zunächst die Venenoperation durchgeführt werden. Würde zuerst die Tarsaltunnel-operation durchgeführt werden, müsste die Venenoperation um ein halbes Jahr verschoben werden oder sie müsste in allzu kurzer Zeit auf diese folgen, was beides nicht sein sollte. Es wäre also unverantwortlich, eine dringend erforderliche Venenoperation wegen einer nicht indizierten Tarsaltunneloperation um ein halbes Jahr zu verschieben.

Die Behebung der Beschwerden an der ehemaligen vena saphena magna – möglicherweise mit Heparin - sollte ebenfalls sofort begonnen werden. Falls doch eine Operation möglich ist, sollte auch diese baldmöglichst durchgeführt und nicht wegen einer nicht indizierten Tarsaltunnel-operation verschoben werden. Wahrscheinlich wird durch diese Behandlung bereits ein wesentlicher Teil der Beschwerden behoben werden. Nach diesen beiden Behandlungen ist dann neu zu entscheiden, was noch zu tun ist.

Ich habe dies "Zum weiteren Vorgehen" geschrieben, bevor das im folgenden geschilderte Gespräch am 16.4.staattfand, bei dem es zu meiner Freude dann auch alles so vereinbart wurde, wie dargelegt.

4.6 Das Gespräch mit dem Phlebologen am 16.4.2010 und neue Einsichten

Die Patientin zeigte dem Arzt den Rest der vena saphena magna. Er: „Haben wir denn da die Vene nicht herausgenommen?“ – „Nein,“ sagte sie, „anscheinend nicht. Fühlen Sie doch mal!“ Da erst fühlte er, und da war ihm sofort klar: „Operieren. Sofort operieren“, sagte er, „gleich nächste Woche.“ Dieses Stück Restvene im Fuß verursache die Schmerzen. Er wolle es nicht durchtrennen, sondern einfach herausnehmen. Wahrscheinlich sei es dann nicht mehr nötig, an den Tarsal-tunnel heranzugehen. Die Patientin erinnerte an den bereits festgelegten Operationstermin beim ihm selbst am Montag der übernächsten Woche. Dann solle auch der Venenüberrest entfernt werden, so der Phlebologe.

Auf seinen Wunsch bat die Patientin den Neurochirurgen, die Tarsaltunnel-operation zu verschieben. Es wurde vereinbart, dass sie sich nach der Venenoperation wieder beim Neuro-chirurgen meldet. So weit das, was geschah.

Wie war es nur gekommen, dass die vena saphena magna nicht herausgenommen und so schmerzhaft wurde?

Hierzu kann ich nur Vermutungen äußern: Eine Operation wurde von einem Mitarbeiter durchgeführt. Daraufhin bot der Cefarzt an, die nächste Operation selbst durchzuführen, was die Patientin - obwohl sie mit dem Mitarbeiter nicht unzufrieden war - gern annahm, aber den Mitarbeiter offenbar verstimmte. Vielleicht wurde die Vene bei der ersten Operation wegen der begrenzten Dauer der Operation nicht mehr herausgenommen, aber dem Chefarzt nicht übermittelt, dass sie nicht herausgenommen wurde. Da die Patientin den Schmerz seit der missglückten Lymphdrainage besonders empfand, ist es denkbar, dass der extreme Druck noch zusätzliche Dauerschmerzen verursachte. Also: Verödete Venen können schmerzen, insbesondere dann, wenn sie durch extremen Druck geschädigt sind.

Was hätte vorher geschehen müssen?

Der Phlebologe hätte sich nicht mit Vertröstungen („In 6 Wochen lachen wir darüber“) und Ablenkungen („Können wir nicht über etwas Schöneres reden als über Schmerzen?“) begnügen dürfen, sondern hätte nach jeder Operation durch Ertasten von Fuß und Bein in den verschiedenen Stellungen überprüfen müssen, ob noch etwas übersehen oder vergessen bzw. etwas Unregelmäßiges aufgetreten war. Dann hätte er den Überrest der vena saphena magna gefunden, (die entweder bei der Operation vergessen war oder wegen der gebotenen Kürze einer Operation bei über 60jährigen nicht mehr entfernt werden konnte und sodann vergessen war) und somit die Patientin vor monatelangen höllischen Schmerzen bewahrt.

Das Gleiche gilt für seine Fäden ziehende Hilfskraft, die Fäden übersah und auf den Vorhalt einer Kollegin ihr und der Patientin gegenüber mit den Worten reagierte: „Ja, es waren ja auch so viele.“ Gerade bei vielen Fäden muss man besonders genau kontrollieren.

Der Neuro-chirurg hätte zunächst den Fuß in den verschiedenen Stellungen abtasten müssen. Auch wenn er „nur“ Neuro-chirurg ist, hätte er sich zunächst einmal den Fuß als ganzen ertasten müssen. Aber schon bei der Suche nach den Ausläufern des Nervus saphenus, die ja in sein Gebiet fallen, hätte er den Rest der vena saphena magna finden und seinen Phlebologen-Kollegen auf ihn aufmerksam machen müssen. Dann hätte er seiner Patientin den starken Schmerz wegen der 6 Betäubungsspritzen ersparen können, die diagnostisch nur in die Irre führten.

Die Patientin hatte den Überrest der vena saphena magna schon sehr bald nach der Operation entdeckt, aber gedacht, er sei ein Strang, der da sein müsste und eine Funktion für das Laufen hätte. Sie dachte von Anfang an, die hätten da etwas zu stramm zusammengezogen und deshalb sei der Fuß wie angebunden; sie müsse deshalb trainieren, trainieren. Sie hatte an so etwas wie eine verkürzte Sehne gedacht, die man wieder zum Strecken bringen muss. Aber – so merkte sie – es wurde ja gar nicht besser.

Sie hatte sich also eine Theorie gebildet, aber es war die verkehrte, und was sie tat, war leider auch das Verkehrte.

Allerdings sollten sich die Patienten Gedanken über ihr Leiden machen, aber wenn sie sich eine Theorie bilden, sollten sie baldigst mit einem Kundigen darüber sprechen, ob es die richtige ist.

Wir fanden schließlich das Richtige, als ich die musculi tibialis anterior und posterior ertastete. Den Strang dazwischen, den Rest der vena saphena magna, hielt ich zunächst für den tibialis anterior, doch dann merkte ich, dass es sich um etwas Drittes zwischen anterior und posterior handelt. Ich sagte: „Du hast da etwas, das du an deinem linken Fuß nicht hast und ich auch nicht habe - etwas, das es gar nicht gibt!" Als ich dann zu dem Sehnenscheiden-bild Sobotta 1 Fig 402 das Oberflächenbild Sobotta 3 Fig 97 hinzunahm, wurde mir klar, dass es sich um einen Überrest der vena saphena magna handeln müsse. Nun wurde der Patientin klar, dass es sich nicht um ein zu trainierendes Organ des Bewegungsapparates, sondern um einen überflüssig gewordenen und wohl störenden Venenrest handelt, der vom Phlebologen zu behandeln ist. Diese Erkenntnis war das missing link, dessen Fehlen den diagnostischen und therapeutischen Prozess bisher aufgehalten hatte. Nun brauchte die Patientin dem Phlebologen diesen Überrest nur noch zu zeigen, und alles ging, wie gesagt, umstandslos seinen Weg.

Der diagnostische und therapeutische Prozess scheint mir im wesentlichen darin zu bestehen, dass man herausfindet, wo das missing link eigentlich liegt, dessen Fehlen verhindert, dass dieser Prozess vorankommt. Ich denke, unter dieser 4.6 solche möglichen missing links dargelegt zu haben.

Dass es sich um Überreste der vena saphena magna handelte, erkannte der Arzt und hätte es auch erkannt, wenn ich es nicht erkannt hätte. Das Problem bestand also nur darin, dass dieser Arzt diesen von ihm vergessenen Überrest nicht von sich aus fand – er war einfach vergessen -, dass die Patientin ihn zwar gefunden, aber missdeutet und den Arzt nicht auf ihn aufmerksam machte.

Man darf nicht allzu sehr auf die Findigkeit der Ärzte vertrauen, also nicht darauf, dass sie schon von sich aus finden, wo die Ursache des Übels liegt. Finden muss der Patient schon selbst, d.h. er muss suchen, ob es dort, wo es ihm wehtut, etwas zu ertasten gibt, und den Arzt darauf aufmerksam machen.

Das ist eigentlich selbstverständlich, denn der Arzt ist ja immer außen, auch mit allen seinen Apparaten, der Patient aber innen, weiß insofern mehr als der Arzt und muss ihm sein Wissen zur Verfügung stellen, damit er ihm helfen kann.

Diese Selbstverständlichkeit scheint aber in diesem Fall (d.h. beim Kontakt der Patientin mit dem Phlebologen und dem Neurochirurgen) und wohl nicht nur in diesem Fall verlorengegangen zu sein: Der Arzt wird nicht gefragt haben: „Wo genau tut es Ihnen denn weh?“ und wird nicht nach Drehung des Fußes in alle Richtungen die Stelle abgetastet haben, und die Patientin wird nicht von sich aus auf den schmerzenden Strang aufmerksam gemacht haben in der irrigen Meinung, der Arzt werde schon finden, wo die Ursache der Beschwerden liegt, und sie dürfe ihn dabei nicht stören, sondern solle lieber schweigen. So gingen die Aktivitäten der Ärzte (die phlebologischen zum Teil) an dem Leiden der Patientin vorbei, wirkten auf es kaum ein.

Vielleicht hört der Arzt nicht sehr gern auf die Angaben des Patienten, da sie unklar sein mögen und der Ort der Empfindung der Beschwerden nicht der Ort ihres Ursprungs zu sein braucht. Trotzdem ist es unverzichtbar, dem nachzugehen, was die Patienten sagen bzw. möglichst genaue Angaben zu erfragen und dann an den jeweiligen Stellen zu gucken und bei verschiedenen Körperstellungen zu tasten. Wäre das bei der Patientin geschehen, so wären ihr monatelange stärkste Schmerzen erspart worden.  

Es ist nicht nötig, dass der Patient seine Diagnose selbst stellt. So schlimm ist es glücklicher Weise noch nicht. Wohl aber muss er lernen, sich genau selbst zu beobachten. Hierzu kann det anliegende Befundbogen eine Anregung sein.

Zusammenfassend ist zu dem zu sagen, was der Patient tun muss, und zwar jeweils möglichst bald:

a.      Er muss genau wissen, wo es ihm wehtut.

b.      Er muss ertasten, ob sich dort irgendetwas finden lässt, wo es ihm wehtut, z.B. ein Strang.

c.       Er muss erkennen, wie er seinen Körper (Fuß) halten muss, damit dieses schmerzende Gebilde sichtbar und fühlbar, d.h. demonstrierbar wird.

d.       Er muss die Aufmerksamkeit des Arztes für seine Demonstration gewinnen und sagen, am besten gleich am Anfang der Untersuchung: „Ich würde Ihnen gern zeigen, was mir wehtut“ und seinen Körper so halten, dass das schmerzende Gebilde sichtbar und fühlbar wird: „Gucken und fühlen Sie mal Herr Doktor, hier tut es mir weh, ich würde gern wissen, was das ist.“

Möglichweise hört der Arzt dann auf mit seinen Beschwichtigungen und Ablenkungen und sagt: „Haben wir das denn nicht gemacht? Sofort operieren!“ 

Hätte ich selbst mich früher um die Angelegenheit gekümmert, hätte ich der Patientin monatelange höllische Schmerzen ersparen können. Aber ich wollte lieber nicht an die schmerzempfindliche Stelle rühren, an der sich schon abgearbeitet hatten der Phlebologe in einer weiteren Operation, um den Ursprung der Schmerzen zu beheben, die diversen Osteopathinnen und der Neurochirurg. Hätte ich es nur doch getan!

Allerdings ist es wie verhext, dass sie alle den Rest der vena saphena magna als wahrscheinlichen Ursprungsort der Schmerzen nicht erkannten. Es bestärkt mich aber darin, für Mediziner und alle andern Kurse für „Anatomie am Lebenden“ anzubieten, in denen man lernt zu ertasten, was sich ertasten lässt. Das macht ja auch Freude.    

Ich selbst habe mich wegen des Leidens der Patientin erst wieder richtig engagiert, als sie mich bat, doch mal zu schauen, was eigentlich los sei, als der Neurochirurg Außen- und Innenknöchel verwechselte. Zum Glück machte er diese Verwechslung, denn nun studierte ich immer mehr, bis wir schließlich die Überreste der vena saphena magna gefunden und als solche identifiziert hatten.  

5. Befundbogen Fuß und distale Hälfte des Unterschenkels (=Muskeln, die am Fuß ansetzen) ric

Entworfen 2.4.2010, siehe www.Loewer-Muenster.de

Antworten und Befunde kursiv. Bemerkungen des Untersuchers innerhalb der Antworten kursiv und fett.

Datum der Befunderhebung, Uhrzeit: Einzelnes am 29.3.2010, ca 16 Uhr, erfragt und untersucht (vorher Auto steuern), das meiste jedoch am 2.4.2010, ca 18.30 Uhr (vorher Radeln), ergänzt am 14.4.2010

Vorgeschichte: In diesem Text im Vorhergehenden eingearbeitet.

Situation: Was haben Sie in der letzten Stunde vor der Befunderhebung getan , z.B.

Liegen, Sitzen, Gehen, Laufen? Siehe oben

Fühlen Sie sich gerade besonders belastet, besonders erfreut? Für ihre derzeitigen Verhältnisse normal.

Sind die Beschwerden augenblicklich wie gewöhnlich, stärker oder schwächer? Wie gewöhnlich. 

Grobe Bestimmung des Bereichs der Beschwerden:

Rechter Unterschenkel und Fuß, Innen(tibial)seite

Dauernde Beschwerden: Wo (jeweils genaue Umgrenzung), in welcher Tiefe, welcher Art, Entstehungszeitpunkt, Verlauf seit Entstehung.  Was ist am Ort der gefühlten Beschwerden zu sehen oder zuertasten?

Wann traten Verschlimmerungen, wann Erleichterungen auf? Unter welchen Bedingungen treten die Beschwerden auf, unter welchen verringern, verschlimmer sie sich?

Es ist denkbar, dass a bis e verschiedene Ursachen haben:

a. Die Ellipse: Vom proximalen Ende des rechten Innenknöchels an nach proximal 8-9cm (=Längsdurchmesser einer Ellipse), 5cm Querdurchmesser (von vorn nach hinten). In diesem Bereich kribbelt es, und er fühlt sich teilweise taub an. Dieses Gebiet hat sich in den 6 Wochen, in denen sie die Anästhesie-Injektionen erhielt, verkleinert.

b. Die im folgenden genannten Schmerzen folgen ganz genau dem Verlauf der vena saphena magna ( Sobotta 3, Fig.97).

Außerdem tut es weh an einem plantarwärs vom musculus tibialis anterior und parallel zu ihm am tibialen Fußrand verlaufenden, verhärteten Strang. Er wird erst dann sichtbar und fühlbar, wenn die Gegend gespannt, d.h. der Fuß plantargebeugt, supiniert (tibialer Rand gehoben) und abduziert wird. Er verläuft distalwärts bis zur Höhe der tiefsten Wölbung der Fußsohle und noch etwas darüber hinaus. Sodann verlaufen die Schmerzen zwischen Knöchel und tibialis anterior, fast auf der Tibialseite des Knöchels. Distal davon ist der Fuß wie festgebunden. Hinter dem Knöchel (Tarsaltunnel!) tut es nicht weh. Sodann tut es auf der tibialen Fläche der Tibia proximal des Knöchels weh. Soweit der der vena saphena magna folgende Verlauf. Die Schmerzen scheinen dann proximalwärts in die Tiefe der bereits genannten Ellipse zu gehen (siehe oben).

Von der vena saphena magna ist nur distal des Knöchels noch ein Stück da. Die Patientin vermutet, dass dieser Rest durch die missglückte Lymphdrainage zusammengedrückt, auf den Knöchel verschoben und dort festgewachsen sei.

c. In der großen Zehe spürt sie ein Kribbeln, unabhängig von Beugen und Strecken, besonders nachts und morgens, also dann, wenn sie auf dem Rücken lag und der Fuß plantarflektiert wurde. Diese Beschwerden sind jedoch gut erträglich. Beim Gehen werden sie wegen der andern Beschwerden kaum bemerkt.

d. Sie hat in der rechten Wade, rechtes Bein, fibulare Seite, Mitte zwischen vorn und hinten, in der Höhe, in der die Wade am stärksten nach hinten geht, wieder die Schmerzen, die sie damals vor der Operation schon hatte, und genau dort ist noch ein zu operierendes Venenstück.

e. Seit den Operationen sind immer beide Füße kalt.   

Beschwerden in besonderen Situationen: Wann, wo, in welcher Tiefe, welcher Art, Entstehungszeitpunkt, Verlauf seit Entstehung

Patientin kann alles im Folgenden Genannte. Die einzigen Beschwerden, die dabei auftreten, sind a und b (siehe oben). Die Bewegungen selbst sind nicht schmerzhaft. Sie ziehen jedoch die genannten Bereich a und b in Mitleidenschaft, d.h. spannen sie an, und sind daher Auslöser von Verstärkung der Schmerzen. 

Situation: Wenn sie den Fuß nicht bewegt, werden die Beschwerdestellen hart. Wenn sie vorsichtig geht, werden sie weich. Sie nennt das „Weichlaufen“. Beim längeren Gehen werden die Schmerzen an der Stelle der dauernden Beschwerden, a und b,  immer stärker, dann humpelt sie, d.h. rollt den Fuß nicht ab und geht auf der Außenkante, in der Hoffnung, dass dann die Schmerzen am Knöchel nachlassen. Nach ½ Stunde Gehen oder Schwimmen „ist die Hölle“.

Beim festen Auftreten tun die Stellen a und b weh, Es geht wie ein Zischen durch sie, ein Kribbeln geht vom Knöchel aus nach allen Seiten.

Wenn sie sich dann hinsetzt und die Beine hochtut (Venenentlastung), geht es besser.

In der Ruhestellung (Entspannung) zwischen den 6 Funktionen des Fußes (siehe im Folgenden) geht es am besten.

Wenn sie schläft, fällt der Fuß in Volarflexion. Sie wird dann wach, weil ihr der große Zeh wehtut und kribbelt und sich die Beschwerdestellen a und b bemerkbar machen.

Jede Veränderung tut weh. Bei Kälte und Hitze tut es besonders weh. Der Fuß ist dann wie festgebunden. Kälte ist besonders schlimm. Wenn sie nach dem Schwimmen aus dem Wasser kommt, sind die Schmerzen besonders stark. 

Funktionen

a. Unmöglich, eingeschränkt, voller Umfang,

b. ohne Beschwerden, mit Beschwerden verbunden?

Fuß

Plantarflexion (nach plantar) des Fußes: Tut weh an den genannten Stellen a und b. Drinnen in der Sohle tut es dabei nicht weh – auch nicht bei irgendeiner andern Bewegung.. Verbindung von Abduktion und Plantarflexion ist besonders schmerzhaft.

Dorsalflexion (nach dorsal) des Fußes

Fängt an, an den genannten Stellen a und b wehzutun, aber nicht so schlimm wie bei den andern Bewegungen.

Supination (Heben des tibialen Fußrandes) mit Bewegen der Fußspitze tibialwärts (ohne Drehung des Unterschenkels)

Tut besonders weh. Plantarflexion und Supination zusammen tut besonders weh.

Pronation (Heben des fibularen Fußrandes) mit Bewegen der Fußspitze fibularwärts (ohne Drehung des Unterschenkels): Tut weniger weh, aber es fängt an, an den genannten Stellen a und b wehzutun.

Abduktion des Fußes (Fußspitze fibularwärts), auch durch Bewegung des Unterschenkels: geht . Verbindung von Abduktion und Plantarflexion ist besonders schmerzhaft. In der Stellung zwischen Volar- und Dorsalflexion sind auch Abduktion und Adduktion schmerzfrei möglich. Abduktion ist aber nur in kleinerem Spielraum schmerzfrei möglich. Bei stärkerer Abduktion spannen sich die Gebiete a und b an und tun weh.

Adduktion des Fußes (Fußspitzer tibialwärts), auch durch Bewegung des Unterschenkels In der Stellung zwischen Volar- und Dorsalflexion ist Adduktion schmerzfrei möglich. Sie geht besser als Abduktion. Bei ganz starker Adduktion wird es schmerzhaft.

Zehen

Plantarflexion der Zehen (nach plantar): möglich

Dorsalflexion der Zehen (nach dorsal): möglich

Spreizen der Zehen (Abduktion): Gut möglich

Haut

Beschwerden: keine

Auffälligkeiten beim sanften Bestreichen: Schmerzen und Kribbeln an der genannten Stelle proximal des Knöchels (eindeutig Nervus saphenus, Sobotta 3, Fig.97 !!!)

Weiteres Bemerkenswertes

Durch die (oder nach den? ) Spritzen sind die Beschwerden distal des Knöchels besser geworden

Ende des Befundbogens

6. Versuch einer Zusammenfassung der herausragenden Teile des Befundes

Beschwerden liegen vor am rechten Unterschenkel, distale Hälfte, und am rechten Fuß, tibialer Rand.

Es liegt eine oberflächliche Störung im Bereich der wohl herausgezogenen oder verödeten vena saphena magna vor, der zugleich der Bereich des nervus saphenus ist (Sobotta 3, Fig.97 und 113).

Wenn die Beschwerden an der „Ellipse“ eine oberflächliche Ursache haben, können sie durch den nervus saphenus verursacht sein. Haben sie eine tiefere Ursache, mag eine Störung bei den musculi tibialis posterior, flexor hallucis longus und flexor digitorum longus vorliegen, die vom nervus tibialis versorgt werden.

Nach Angaben der Phlebologen und auch nach eigener Anschauung der Patientin sind noch Venen zu operieren.

7. Welche Bereiche können Ursachen von Beschwerden sein?

Bei der Suche nach Ursachen von Beschwerden und auch davon, dass die Beschwerden sich nicht oder nicht optimal bessern, sich vielleicht sogar verschlimmern, müssen alle Systeme im betroffenen Bereich des Körpers und des sozialen Umfeldes in Betracht gezogen werden.

Im Falle von Störungen des Bewegungs-apparates und teils auch allgemein sind folgende Faktoren in Betracht zu ziehen: 

7.1 Knochen und Periost

Die Schmerzen auf der tibialen Seite der tibia, die besonders nach der Lymphdrainage-Explosion auftraten (als ob etwas weggerissen wäre), lassen vermuten, dass Störungen des Periostes vorliegen. Es kann sich aber auch um Ausstrahlungen handeln.

7.2 Bänder

Für das Vorliegen von Störungen von Gelenkbändern sehe ich keine Anhaltspunkte 

7.3 Faszien

In Platzer, S.273, sind die Faszien des Unterschenkels, also die septa intermuscularia, die Scheidewände zwischen den Muskelgruppen, aufgezeichnet. Durch sie und durch die membrana interossea zwischen Tibia und fibula werden 4 Fächer abgeteilt. Diese erscheinen in Platzer S.253 in 3 Querschnitten.

Mit der folgenden Darstellung wird auch eine Übersicht gegeben über alle Muskeln, die vom Oberschenkel oder Unterschenkel zum Fuß ziehen, über ihre Funktion und ihre Versorgung durch Nerven.

Die erstgenannten beiden Fächer bilden den hinter und tibial der genannten Membran gelegenen Teil. Durch die Plantarflexion – sich Abstoßen - verrichten die in ihnen gelegenen Muskeln den wesentlichen Anteil der Fußarbeit des Gehens und Schwimmens. Die Dorsalflexion dient ja beim Gehen nur dazu, dass die Fußspitze wieder gehoben wird und nicht am Boden schleift. Sie erfordert also weniger Energie.

Die 4 Fächer sind:

 - Eins für den musc.triceps surae, der mit der Achillessehne am calcaneus angreift. Er plantarflektiert und supiniert und wird vom Nervus tibialis versorgt. (Sobotta 1, Fig.389 und 390). Außerdem verhindert er, dass der Körper nach vorn fällt und bewegt den Stehenden nach hinten. 

 - Eins für die musculi tibialis posterior und die flexores longi hallucis et digitorum (Sobotta 1, Fig.392). In diesem Fach befinden sich auch der nervus tibialis und die arteria und vena tibialis posterior und peronaea (Platzer S.253,B). Funktionen gehen aus dem Namen hervor. Außerdem vollzieht jeder von ihnen: Plantarflexion, Supination, Adduktion. Sie verhindern dass der Körper nach vorn oder zu einer Seite fällt und bewegen den Stehenden nach hinten und zur andern Seite. Versorgt werden sie vom nervus tibialis. Sie treten durch das ligamentum laciniatum, den Tarsaltunnel (Sobotta 1, Fig.390, 391, 392 und 400) in die Fußsohle, der tibialis posterior an deren tibialen Rand (tuberositas ossis navicularis, siehe Skelett).

Das ligamentum laciniatum verläuft vom tibialen Knöchel (malleolos) nach hinten und unten (distal) zum sustentaculum tali des calcaneus. Letzteres ist der ausgepägte und eindeutige tibiale Vorsprung des calcaneus (=Fersenbein), der hilft, den talus (Sprungbein) zu tragen. Das ligamentum laciniatum überspannt den Talus. Diese beiden bilden also den sog.Tarsaltunnel. Genau genommen: Der Boden wird nicht vom Knochen, sondern von Bändern gebildet (siehe Skelett).

Diese Muskeln sind also die Gruppe zwischen Innenknöchel und Achillessehne. 

 - Eins für die musculi tibialis anterior und extensores longi hallucis et digitorum. In diesem Fach befinden sich auch der nervus peronaeus profundus und die arteria und vena tibialis anterior (Platzer S.253) Funktionen gehen aus dem Namen hervor. Außerdem sind sie alle dorsalflektierend, z.T. auch den Fuß abduzierend. An Pronation und Supination beteiligen sie sich unterschiedlich. Außerdem verhindern sie, dass der Körper nach hinten fällt und ziehen den Stehenden nach vorn. Versorgt werden sie vom nervus peronaeus profundus = ramus profundus nervi fibularis. Unter dem ligamentum cruciforme und fundiforme (Sobotta 1, Fig.393, 394, 395) treten sie in den Fußrücken, der tibialis anterior an dessen tibialen Rand. Sobotta 1, Fig.402, zeigt, wie sich tibialis anterior und posterior an ihren Ansatzstellen am tibialen Fußrand berühren. Nimmt man Sobotta 3, Fig. 97, hinzu, so sieht man, dass die vena saphena magna etwa zwischen ihnen, wenn auch weiter oberflächlich, verläuft.

Diese Muskeln sind also die vor und fibular der membrana interossea gelegenen.

 - Eins für die musculi peronaei = fibulares longus und brevis (Sobotta 1, Fig.394). In diesem Fach befindet sich auch der nervus peronaeus superficialis, der weiter distal in die Haut eintritt (Platzer S.253) und die Haut des Fußrückens versorgt (Sobotta 3, Fig.113), also eine Funktion hat wie die im folgenden genannten Hautnerven. Funktionen sind Pronation, Abduktion und Hilfe bei der Plantarflexion. Außerdem verhindern sie, dass der Körper zu einer Seite fällt und ziehen den Stehenden zur andern Seite. Versorgt werden sie vom ramus superficialis des nervus fibularis = nervus peronaeus superficialis. Unter den retinacula musculorum fibularium proximale et distale gelangen sie in die Fußsohle (Sobotta 1, Fig394, 399, 400). - Man kann die fibula proximal und distal tasten. In der Mitte aber schieben sich die beiden musculi peronaei von proximal und vorn nach distal und hinten über sie hinweg (Platzer S.253)

Im Bereich des distalen Unterschenkels und des Fußes gibt es noch weitere Muskeln. Alle ziehen sie von proximaleren Fußknochen zu den Zehen und bewegen diese. Die plantaren werden vom nervus tibialis, die dorsalen vom nervus peronaeus profundus versorgt. Eine Ausnahme besteht nur darin, dass alle musculi interossei und lumbricales vom nervus tibialis versorgt werden, sowie darin, dass die musculi fibulares, die ja in die Fußsohle ziehen, vom nervus fibularis superficialis versorgt werden.

Im Bereich des distalen Unterschenkels und des Fußes gibt es noch weitere Nerven, nämlich die Hautnerven, und zwar:

-         nervus cutaneus surae fibularis (=lateralis) aus dem nervus fibularis. Auf Sobotta 3 Fig.99 sieht man nur einzelne kleine Äste, die aus der Faszie hervorkommen . Er versorgt die fibulare Haut bis hinab zum äußeren Knöchel.

-         Nervus suralis. Er setzt sich zusammen aus Abzweigungen des tibialis und fibularis (rami communicantes) Er versorgt die hintere bis fibulare Haut und den Fußrücken. (Sobotta 3, Fig.99)

-         Der nervus saphenus ist der Endast des nervus femoralis. (Fig.99, 113, vor allem 97) und versorgt das tibiale Hautgebiet und die Haut des tibialen Fußrandes.

Die Ausbreitungsgebiete dieser 3 Nerven finden sich in Benninghoff 3, S.340. 

Die Muskeln sind also schon proximalwärts in Tunneln = Logen = Kompartments (Faszien), bevor sie weiter distal unter den ligamenta bzw.retinacula oder als Achillessehne den Fuß erreichen. 

Hinsichtlich der Faszien, ihrer Erkrankungen und Behandlungen gibt es bereits Lehrbücher und wurde auch schon ein Kongress abgehalten. Faszien wirken wie ein elastischer Stoßdämpfer bei Bewegungen. Sie haben vielfältige wesentliche Funktionen. Als hochinnerviertes Periost umhüllt das Fasziengewebe die Knochen. Tiefe Faszien sind hoch innerviert mit sensorischen Rezeptoren, die Schmerz signalisieren. Viele tiefe Faszien können auf eine chemische Stimulation mit Kontraktion reagieren. (Wikipedia).

Das Kompartmentsyndrom = Logensyndrom (Pschyrembel) ist selten. Im Fall der Patientin kann es darin bestehen, dass in einem der 4 genannten Kompartments, insbesondere dem des musculus tibialis posterior usw., der Druck erhöht ist, von außen oder von innen.

„... resultierende Raumnot führt zu Störungen der kapillären Durchblutng und Gewebeversorgung, ... druckschmerzhafte harte Schwellung der Weichteile und der Haut, ... Dys- oder Parästhesie,.... “ (Pschyrembel).

Die Patientin sollte den Arzt fragen, ob eine solche Kompartmentstörung vorliegt.

7.4 Muskeln

In Delank/Gehlen, Neurologie, 2001, werden zusammenfassend Muskelkrankheiten abgehandelt. Zu denken ist an eine entzündliche Muskelerkrankung, eine entzündliche Myopathie, eine Myositis. Sie kann durch Viren verursacht sein. „Durch Bakterien, Pilze oder Parasiten werden interstitielle Herdmyositiden hervorgerufen“ (S.377). Myositiden können Schmerzen hervorrufen (S.367). Im übrigen sagt dieses Neurologie-Lehrbuch kaum etwas über mögliche Schädigungen der Muskulatur nach Venenoperationen.

So ist nur festzuhalten: Bei/nach Venenoperationen könnten Verletzungen von Muskeln oder Schädigungen infolge mangelnder Blutversorgung/Entsorgung auftreten.

7.5 Venen

Bei Venen-operationen werden sehr, sehr viele Venen herausgezogen oder durch Laser verödet. Es ist kaum vorstellbar, dass nach einem solchen erheblichen Eingriff die venöse und lymphatische Entsorgung des Gewebes überall beschwerdefrei funktioniert. Gut vorstellbar ist jedoch, dass es zu einer Stauung von Abfallprodukten kommt, die Beschwerden hervorruft. Diese wird nach körperlicher Anstrengung – bei größerer Produktion von Abfallprodukten – größer.

Ich kann mir nicht gut vorstellen, was eigentlich geschieht, wenn eine Vene entfernt oder verödet wird. Das Blut kommt ja hoffentlich weiter ins Gewebe, fließt in die Kapillaren, auf ihnen in kleinste Venen, dann in etwas größere – und auf einmal ist die Straße nicht mehr da. Das Blut wird durch Zellzwischenräume fließen. Wird es von Blutgefäßen aufgenommen? Ich stelle mir das alles sehr schwierig vor. Jedenfalls muss der Körper eine enorme Leistung erbringen, um sich den neuen Verhältnissen anzupassen. Wie macht er das eigentlich? Welche Störungen können dabei auftreten? Wo kann man sich darüber informieren?

Ich glaube, es kann und sollte eine umfangreiche Wissenschaft entstehen, die sich mit den Beschwerden nach Venenoperationen, ihren Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten befasst. Die Phlebologen scheinen sich aber nur dafür zu interessieren, wie sie operieren können. Danach die Sintflut, d.h. die Kompressionsstrümpfe, bei denen die Patienten sehen können, wie damit fertigwerden sie anzuziehen und die Schmerzen dabei auszuhalten. Ich z.B. konnte der Patientin diese Strümpfe nicht anziehen, da ich ihr nicht die fürchterlichen Schmerzen zuzufügen vermochte, die sie dabei hatte. Wir mussten professionelle Pfleger holen, die sehr unterschiedlich geschickt waren.

Hinsichtlich der Nachbehandlung scheinen sich die Ärzte nur auf Verdrängung zu verstehen: „Können wir nicht über etwas Schöneres reden als über Schmerzen?“ So der Operateur.

7.6 Arterien

Vorstellbar ist auch, dass bei den vielen Eingriffen kleinere Arterien beschädigt werden, sodass die Versorgung mit Blut nicht hinreihend ist und es zu Beschwerden kommt, zumal nach Anstrengungen.

7.7 Nerven: Schädigung peripherer Nerven

Grundsätzliches zu Nervenschädigungen: Die meisten wissen es wohl, aber ich möchte es ausdrücklich sagen: Die Schädigung eines peripheren Nerven kann dazu führen, dass die Leitung sensorischer oder motorischer Reize unterbrochen oder eingeschränkt wird (Ausfallserscheinungen unterschiedlichen Ausmaßes, Delank/Gehlen S.94,95), aber auch dazu, dass Reize produziert werden, z.B. bei den Neuralgien, die der Patient in dem vom jeweiligen Nerven versorgten Gebiet empfindet, u.U. sogar in einem bereits amputierten Körperteil. Diese dysfunktionalen Erscheinungen werden eingeteilt in motorische Reizerscheinungen und sensible Reizerscheinungen ( S.94, 97, 98). Bei Druckschädigungen kann es zu Kribbel-parästhesien kommen (S.103).

Eine der wesentlichen diagnostischen Fragen insbesondere hinsichtlich von Schmerzen ist immer: Was ist durch Schädigung von Nervengewebe entstanden und wird in anderm Gewebe empfunden (ins Gebiet der Neurologie fallend) und was ist durch Schädigung anderer Gewebe entstanden, wobei die Reize von Nerven aufgenommen und weitergeleitet werden?-

Wird ein Nerv an einer bestimmten Stelle geschädigt, so werden in den gesamten Körperbereich Beschwerden lokalisiert, dessen Nerven durch diese Stelle laufen, nicht aber in den Körperbereich, dessen Nerven nicht durch diese Stelle laufen. Die Ursache liegt darin, dass ein Nerv aus vielen selbständigen Fasern besteht, von denen jede einem bestimmten Körperbereich zugeordnet ist (Delank, Gehlen, S.94).

Nach Sobotta 3 habe ich den Eindruck, dass die Abzweigungen die Richtung des Hauptnerven einigermaßen beibehalten. Also werden die Beschwerden, die bei Schädigung eines Nerven an einer bestimmten Stelle auftreten, nicht nur bezüglich des Nervensystems, sondern auch hinsichtlich des Körpers distal vom Schädigungspunkt liegen, und die Schädigungsstelle des Nerven wird proximal der Stelle der empfundenen Beschwerden liegen. 

Kann geholfen werden, wenn ein Nerv festgeklemmt ist?  An den Hauptnerven kann ich mir das noch relativ gut vorstellen. Es gibt ja heute viele feine Methoden, an sie heranzukommen, ihre Funktion zu überprüfen und sie zu operieren.

Ich habe lange suchen müssen, bis ich das Folgende schreiben konnte. „Zu jedem Muskel ziehen in großer Zahl motorische, sensible und autonome Nervenfasern. ... Bei ihrem Eintritt in den Muskel spalten sich die motorischen Fasern auf, ...“ (Rein/Schneider S.369). „Markhaltige motorische Nerven verzweigen sich im Bindegewebe des Perimysiums ....“ (Junqueira/Carneiro, S.233). Beim Durchblättern des Sobotta 3 habe ich den Eindruck, dass die unbenannten rami musculares, die von dem benannten Hauptnerv abzweigen, sich vielleicht noch ein mehr oder weniger langes Stückchen verfolgen lassen, aber bald so dünn werden, dass sie auf dem Atlas nicht mehr erscheinen und vom Neurochirurgen wohl kaum noch erfasst werden können. So habe ich Anlass zur Befürchtung, dass der neurochirurgischen Behebung von Einklemmungen von Nerven sehr enge Grenzen gesetzt sind.

Nervenschäden liegen vor. Die beschriebenen Beschwerden an der großen Zehe lassen darauf schließen, dass Nervenschäden vorliegen. Sie liegen an der ganz distalen Fläche. Hier vermischen sich Endäste der nervi fibulares profundus und superficialis der Dorsalseite mit Endästen des nervus plantaris tibialis der Plantarseite (Sobotta 3, Fig.113, 115-118). Ich vermute, dass irgendeiner dieser Nerven in der Nähe der großen Zehe geschädigt wurde, sodass nur aus dem genannten sehr begrenzten Gebiet Missempfindungen kommen.

Auch die an der Ellipse beschriebenen Schäden weisen auf Nervenschäden hin. Sind die Schäden oberflächlich, handelt es sich vor allem um den nervus saphenus, doch kann auch der nervus fibularis superficialis mitspielen (Sobotta 3, Fig.97) Liegen die Schäden tiefer (mehr im Innern), so ist es der nervus tibialis. Eine Schädigung des Haupstammes in dieser Höhe oder weiter proximal kann es nicht sein, denn dann würden Missempfindungen aus einem weit größeren Gebiet kommen. Weiter distal (etwa im Tarsaltunnel) kann es auch nicht sein, denn dann wäre die „Ellipse“ nicht betroffen. Wenn also der Bereich des nervus tibialis betroffen ist, so können es nur rami musculares sein.

7.8 Haut und Unterhautgewebe

Haut und bindegewebiges Unterhautgewebe haben auch im Bereich von Unterschenkel und Fuß einen beträchtlichen Umfang (von Hagens, Abb.7 - 15 bis 19). Auch in diesem Bereich kann eine Ursache der Beschwerden der Patientin liegen.

7.9 Weitere Körperbereiche

Auch ein Leiden an Unterschenkel und Fuß kann durch alle möglichen andern Körperteile hervorgerufen, aufrechterhalten und verstärkt werden. 

7.10 Schmerzgedächtnis

siehe im Vorhergehenden 

7.11 Psychische und soziale Faktoren

Weitere Faktoren, die zu 7. gehören, sind unter 8. aufgeführt. Es sind die Faktoren, an denen etwas geändert werden sollte.

8. Weiter-entwicklungs-möglichkeiten des Selbstverständnisses der Patienten, der Ärzte und des Gesundheitswesens

Nun möchte ich noch möglichst kurz zusammenfassen, was ich mit dem vorangegangenen Text sagen will, nämlich, dass bestimmte Änderungen in der Rolle des Patienten, in der Rolle des Arztes und im Gesundheitswesen erforderlich sind. Ich lege die in diesem Text dargelegten Erfahrungen zugrunde, aber auch andere, die die Patientin und ich selber machten.

Der vorangegangene Text, insbesondere dass die Patientin monatelang unnötige, aber höllische Schmerzen hate, lässt sich so zusammenfassen: Eine Facharztgruppe in einer phlebologischen Klinik und ein Neurochirurg haben nach der Ursache der Beschwerden der Patientin gesucht, aber an der falschen Stelle und nicht mit den geeigneten Methoden. Dabei hätte die Aufforderung des Arztes "Zeigen Sie mir mal, was Ihnen wehtut" und sodann ein Hingucken und Tasten genügt, um die Ursache des Übels herauszufinden und der Patientin monatelange starke Schmerzen zu ersparen.

Die Patientin wusste wohl, welches Organ die Ursache ihrer Beschwerden war, aber sie glaubte, dass dieses Organ etwas war, was es nicht war, und dass sie es trainieren, aber nicht dem Arzt zeigen müsse. Sie hätte dem Arzt sagen müssen: "Hier tut es mir weh. Ich glaube, dass es ein Sehnenstrang ist, der sich verkürzt hat, und ich gehe davon aus, dass ich viel gehen muss, um ihn wieder zu verlängern." Dann hätte der Arzt endlich gefunden, wonach er vergeblich gesucht hatte, und gesagt: "Aber nein, dadurch wird es nur schlimmer, das ist ein Rest der vena saphena magna, den wir herausnehmen müssen." Die Patintin hätet also ihre Auffassung dem Arzt zur Korrektur vortragen müssen.

Man könnte den Fall abtun als Versehen, das immer mal vorkommt. Angesichts der Schmerzen der Patientin fasse ich aber das Geschehen als Skandal auf, der die im vorhergehenden dargelegten Ursachen hatte, die sich beheben lassen, wie im folgenden dargelegt.

8.1 Patient und Patient-Arzt-Kommunikation

8.1.1 Vom Patienten zum Kotherapeuten in eigener Sache

Ich möchte mich keinem Arzt mehr blindlings anvertrauen. Es gibt zwar Ärzte, bei denen alles dafür spricht, dass ich ihnen uneingeschränkt vertrauen kann, z.B. die Ärzte an der Uni-Klinik Münster, die mich behandelt haben. Aber auch bei ihnen möchte ich überzeugt sein von dem, was sie mit mir tun wollen und getan haben.

Der Patient kann nicht die volle Verantwortung für seine Behandlung übernehmen. Er ist ja kein Arzt. Aber er sollte die Verantwortung mit seinem Arzt teilen, sollte mitverantwortlich sein. Dann besteht die Chance, dass das, was der - wahrlich geschätzten - Aufmerksamkeit des Arztes entgeht, doch noch erkannt und behandelt wird.

Zur Rolle des mitverantwortlichen Patienten gehört:

- Selbstbeobachtung und Gewinnung der Aufmerksamkeit des Arztes für das Beobachtete. Er beobachtet sich genau mit Hilfe der unmittelbaren Körper-wahrnehmung: Wo genau empfindet er die Beschwerden? Wie fühlen sie sich an? Seit wann bestehen sie? Wann traten Verschlimmerungen, wann Erleichterungen auf? Unter welchen Bedingungen treten die Beschwerden auf, unter welchen verringern, verschlimmer sie sich?

Gibt es an der Stelle der Beschwerden bei den verschiedenen Körperhaltungen etwas zu sehen oder zu ertasten?

Der Patient führt am besten hierüber Tagebuch, d.h. versieht seine Eintragungen mit Tagesdatum.

Falls der Arzt nicht von sich aus das erforderliche Interesse aufbringt, verschafft er sich Gehör für die genaue Schilderung seiner Beschwerden und Aufmerksamkeit für die Demonstration der schmerzenden Stelle und dessen, was es dort zu tasten gibt. Sollte er nicht die erforderliche Aufmerksamkeit aufbringen, wechselt der Patient den Arzt und beschwert sich bei der Ärztekammer.

Mitunter - ich denke an die 6 Betäubungsspritzen - wird der Arzt dem Patienten sagen müssen, welchen Bereich genau der Patient beobachten und dass er sich nach einer bestimmten Zeit Notizen machen soll.   

In gewisser Hinsicht weiß niemand so gut über den jeweiligen Patienten Bescheid wie dieser selbst, da dieser als einziger seinen Körper unmittelbar wahrnimmt. Dieses Wissen kann hilfreich sein, die Ursache der Beschwerden zu finden - im geschilderten Fall wäre es das gewesen. Der Patient sollte dafür sorgen, dass der Arzt es aufmerksam zur Kenntnis nimmt, und der Arzt sollte danach genau fragen. So hätte die Frage des Arztes: "Zeigen Sie mir mal, was Ihnen wehtut" genügt zu erfahren, wo die Ursache der Beschwerden liegt und wie sie behoben werden kann.

- Der Patient macht sich kundig über sein Leiden im Rahmen einer Selbsthilfegruppe, von Vorträgen, die Ärzte dankens-werter Weise regelmäßig halten, von für Patienten vorgesehenen Zeitschriften, Broschüren und Büchern, Internet-einträgen, vielleicht auch von Fachbüchern.

Sein Arzt müsste über Hunderte von Krankheiten auf dem laufenden sein, er aber nur über seine eigene, so dass er sich schnell zu einem vollwertigen Diskussionspartner des Arztes machen kann, der vielleicht manches weiß, worüber der Arzt sich aus Zeitmangel nicht infomieren kann. Er wird sich eine Meinung über seine Krankheit, über alles das, was mit ih zusammenhängt und über all das bilden, was getan werden muss.

Ganz wichtig ist, dass er diese Meinung dem Arzt vorträgt, damit sie notfalls korrigiert werden kann und der Patient nicht aufgrund seiner falschen Meinung das Falsche tut. Auch sollte der Arzt nach dieser Meinung fragen.   

Stimmt seine Meinung nicht voll mit dem überein, was der Arzt sagt, so sollten die beiden diskutieren, vielleicht lange und heftig, bis ein Weg gefunden ist, von dem der Patient überzeugt ist und den der Arzt verantworten kann. Dabei muss allerdings auch der Arzt seine Rolle ändern: Vom "Gott", dessen Worte absolute Gültigkeit haben, zum Partner vielleicht harter Diskussionen, der den Patienten überzeugen muss.

Sollte der Patient sich vor dem Gespräch mit dem Arzt nicht kundig gemacht haben - vielleicht, weil er sich mit Lesen schwertut -, so muss er sich vom Arzt alles in einer seinem Horizont entsprechenden Weise erklären und sich von der Behandlung überzeugen lassen. Weiß der Patient in diesen Grenzen, was mit ihm geschehen soll und geschieht, so wird er eher zur Mitwirkung bei seiner Behandlung bereit sein und beser erkennen, was er dabei zu tun hat. 

8.1.2 Die Arzt-Patient-Kommunikation sollte besser sein.

Beim Abfassen dieses Textes habe ich gemerkt, dass es schwierig ist, genau zu erfassen, was der Patient meint, es aber doch in ein medizinisches Schema zu bringen, ohne das Erkenntnis wohl kaum möglich ist. Ich habe den Eindruck, dass das Reden und Denken des Patienten und die ärztlichen Erwägungen oft neben-einander herlaufen, ohne miteinander in Berührung zu kommen. Erschwerend dabei wirkt es, wenn beide aus einer ganz andern Kultur stammen und Wert darauf legen, in ihr zu bleiben - die Feinheiten des sprachlichen Ausdrucks leiden.

Die Patientin meint, die Ärzte hörten nicht richtig zu, sondern brächten den Patienten durch Fragen dazu, eine Krankheit angeblich zu haben, die den Ärzten bekannt ist und die sie auch behandeln können, die die Patientin aber nicht hat. Ich selbst versuche den Ohrenärzten klarzumachen, dass ich nicht nur Schallverstärkung brauche: Es könne noch so laut sein, ich verstände immer noch nicht. Im Gegenteil, ich müsse bitten, nicht allzu laut, dafür aber langsam und deutlich zu sprechen. Aber nein, es ist nur die Schallverstärkung, die ich brauche, etwas anderes scheinen die Ohrenärzte nicht in ihrem Repertoire zu haben.

In dem Erstgespräch sollte der Arzt dem Patienten alle diagnostischen Verfahren nennen, die es gibt, um das Leiden des Patienten zu klären. Weiter sollte er sagen, welche von diesen Verfahren er in seiner eignen Praxis/Klinik durchführen kann und welche nur in andern, in der Regel größeren Kliniken durchgeführt werden können. Nach Abschluss der Diagnostik gilt das Gleiche für die Therapie.

Der Patient sollte selbstsicher genug sein, um nachzufragen und Einwände und Bedenken zu äußern, bis er wirklich überzeugt ist. Auch sollte er den Arzt auf alles aufmerksam machen, das ihm als Ursache seiner Schmerzen verdächtig erscheint, und nicht darauf vertrauen, dass es der Arzt von sich aus finden wird.

Wenn ich allerdings an die vollen Wartezimmer denke, so scheint mit fast, ich sei ein Phantast.

Der Arzt sollte alles in einer dem Patienten verständlichen Weise erklären und sich vom Patienten sagen lassen, was er verstanden hat. Lesegewohnten Personen sollte er die Informationen auch schriftlich mitgeben.

Der Arzt sollte den Patienten Broschüren mitgeben über ihre Krankheiten, über Operationen und insbesondere das, was nach der Operation geschieht, denn in dieser Periode leiden die Patienten besonders und sind besonders gefordert.

8.2 Weiterentwicklung der Ärzte

8.2.1 Fachärzte sollten sich immer als Ärzte für die ganze Person in ihrem sozialen Umfeld auffassen – insbesondere unter dem Aspekt ihres Faches gesehen. Z.B. hätte der Neurochirurg den Fuß abtasten bzw. gründlicher abtasten müssen, auch, wenn er nicht nur aus Nervengewebe besteht, insbesondere dort, wo es der Patientin wehtat. Dann wären ihr die 6 Betäubungsspritzen erspart geblieben.

8.2.2 Die Ärzte sollten sich auch durch einfühlsames und vollständiges Ertasten aller Bereiche (und genaues Hinsehen auf sie), in denen der Patient Beschwerden fühlt oder in denen operiert wurde, kundig machen, und zwar bei verschiedenen Körperhaltungen. Sie verlassen sich zu sehr auf ihre Apparate und Operationen und haben zu wenig direkten Kontakt mit dem Körper des Patienten.

Auf die Klage der Patientin hin über anhaltende starke postoperative Schmerzen schnitt der Phlebologe gleich auf, aber behob die Schmerzen nicht.  

Hätte er sich den schmerzenden Bereich ertastet, hätte er erfahren, was er auf anderm Wege offenbar nicht erfuhr, dass nämlich ein Teil der vena saphena magna nicht herausgenommen war, und hätte der Patientin monatelange höllische Schmerzen ersparen können.

Es kann sein, dass Ertasten den Ärzten nicht so viel Geld einbringt wie andere Untersuchungsverfahren, z.B. das Setzen von 6 Betäubungsspritzen. Im Falle der Patientin hätte aber nur das Ertasten zur Erkenntnis geführt, was getan werden muss.

Weder dem Phlebologen noch dem - muslimischen - Neurochirurgen, der die neurologisch offenbar bedeutsamen Punkte ertastet hatte, ist vorzuwerfen, er habe eine Scheu vor dem Tasten oder unterließe es grundsätzlich. Vielmehr scheint darin, dass sie sich nicht genügend Zeit nahmen bzw. sich allzu rigide auf ihr Fachgebiet beschränkten, einer der Gründe dafür zu liegen, dass sie den Körper der Patientin nicht hinreichend erkundeten. Diese Erkundung ist ohne genaues Hinsehen und Ertasten kaum möglich.

Der Phlebologen hätte bei der Nachuntersuchung einige Zeit nach der Operation - diese Nachuntersuchungen gingen bei der Patientin immer husch-husch - sich nicht darauf beschränken dürfen, der Patientin (an und für sich sehr nützliche) Wippübungen vorzumachen, sondern den schmerzenden Bereich gründlich kontrollieren müssen, und zwar durch Tasten. Vielleicht hätte er den Strang auch schon durch genaues Hingucken entdeckt. Der Neurochirurg hätte, über sein Fachgebiet hinausgehend, die schmerzende Stelle (dort hatte er nicht getastet) untersuchen müssen, auch durch Tasten.

8.2.3 Die Kommunikation zwischen den Fachärzten sollte besser sein.

Der Neurochirurg setzte, wie gesagt, einen Termin für die Tarsaltunnel-operation an. Die Patientin warf ein, sie habe 5 Tage später bereits einen Termin für eine 7.Venenoperation. Sein Gesicht verfinsterte sich schrecklich. Das sei zu früh, sagte er, und dann geschah nichts weiter.

R hätte nun seinen Phlebologen-Kollegen anrufen müssen um abzusprechen, welche der beiden Operationen zu verschieben sei. Er hätte es ohne Zweifel tun müssen. Ein Muffgesicht machen nützt nie, Kommunikation wahrscheinlich. Wahrscheinlich allerdings war es doch gut, dass er nicht anrief, denn dann hätte er seinen Kollegen vielleicht dazu gebracht, die dringende Venenoperation zugunsten der überflüssigen Tarsaltunnel-operation zu verschieben.

8.2.4 Überweisungs-vergütung und Empfehlung

Es sollte streng verboten sein, dass Ärzte Geld für Überweisung eines Patienten an einen Kollegen oder eine Klinik bekommen. Auch wenn es hier nicht um Menschen als Sklaven, sondern als Patienten geht, lässt ich so etwas als Menschenhandel bezeichnen.

Nach dem, was ich bei mir selbst und bei der Patientin erlebte, gilt: Empfahl eine Kranken-gymnastin oder ein Arzt einen bestimmten andern Arzt oder eine bestimmte Tagesklinik, so empfahlen sie immer einen Unzuverlässigen, Unaufmerksamen oder nicht logisch Denkenden. Es scheint, dass Freunde sich gegenseitig empfehlen und dass nicht etwa der Kompetenteste oder wnigstens ein Kompetenter empfohlen wird. Diese Art von Empfehlungswesen ist aber kein nur medizinisches, sondern ein ganz allgemein menschliches Übel. 

8.2.5 Nach der Operation: Kontrolle, Qualität, Suche nach Ursachen und Zuverlässigkeit statt Beschwichtigung und Ablenkung

Hätte der Phlebologe nach der jeweiligen Operation kontrolliert, ob noch etwas vergessen war, hätte er den Rest der vena saphena magna gefunden, sie herausgenommen und der Patientin monatelange höllische Schmerzen erspart.

Die Fachärzte sollten während ihrer Ausbildung lernen, dass sie nicht gleich beschwichtigen und ablenken, sondern erst nach der Ursache der Schmerzen suchen sollten, auch durch Ertasten und genaue Befragung und Untersuchung des Patienten. Sind alle Möglichkeiten erschöpft, sollten sie sich mit dem Schmerzgedächtnis befassen. Dann erst können Ablenkung und Beschwichtigung sinnvoll sein.

Schmerzen sind etwas Subjektives, das sich in den objektiven Befunden kaum niederschlägt. Ihre Ursache ist oft schwer zu finden. Ich vermute, dass dies der Grund dafür ist, dass Ärzte zu wenig auf sie eingehen, sie sogar "abwimmeln". Neben der Funktionsbeinträchtigung ist der Schmerz aber immer noch das, was die Ärzte letztlich zu bekämpfen haben. Irgendeine Ursache hat der Schmerz immer, und die gilt es zu finden.

Die in den Körper eingebrachten und aus ihm wieder entfernten Fremdkörper sollten gezählt werden. Wird dann nicht die Null erreicht, besteht Handlungsbedarf. Auch sollte der Patient gleich nach der Operation unter den Röntgenschirm. Dann nämlich wären 3 Metallklammern entdeckt worden, die nach einer - nun schon viele Jahre zurückliegenden - Operation in einer Bremer Klinik in der Patientin vergessen wurden.

Ich glaube, dass der "Arzt an sich" zuverlässig ist. Er will ja gute Arbeit leisten und anerkannt werden. Beeinträchtigt werden könnte diese Zuverlässigkeit durch eine Art Größenwahn, der sich leicht einstellt, wenn der Arzt uneingeschränkter Herrscher seiner privaten Klinik oder auch einer Abteilung einer größeren Klinik ist: Hat der Arzt operiert, so meint er, gut operiert zu haben und eine Kontrolle sei nicht nötig. Er sollte jedoch im Rahmen seiner Aus- und Weiterbildung lernen, dass er fehlerhaft ist, und sein Handeln ständiger, wenn auch nicht zwangshafter Selbstkontrolle bedarf, insbesondere nach einer Operation, vor allem dann, wenn der Patient über besondere Schmerzen klagt. Hier könnte das Kollegialitätsprinzip abhelfen. Außerdem besteht eine große Gefahr, dass die Zuverlässigkeit duch Zeitdruck beeinträchtigt wird (husch, husch!).

Zugegeben: Wer als Arzt praktizieren will, braucht ein hohes Maß an Selbstvertrauen und kann sich nur ein geringes Maß an Selbstzweifeln leisten. Aber das darf - um Gottes willen - nicht so weit gehen, dass er sich für einen Gott hält, dessen Handeln der Kontrolle nicht bedarf.

Wer bei google nachsieht, findet über Qualitäts-management in der Medizin unbeschreiblich viel. Wer durch ein Krankenhaus geht, kommt auch an Räumen mit der Aufschrift "Qualitäts-management" vorbei. Ich glaube jedoch, dass die Einhaltung von Qualität Aufgabe des einzelnen Arztes ist - der allerdings die hierzu erforderliche Zeit braucht.

Medizinisches Handeln erfordert immer höchste Sorgfalt und ständige Selbstkontrolle. Als Arzt und Facharzt sollte nur zugelassen werden, wem eine solche Arbeitsweise zur Gewohnheit geworden ist.

8.2.6 Ärzte sollten aufmerksamer sein.

Sind z.B. die MCV- (mittleres Volumen des einzelnen Erythrozyten) und MCH-Werte (Masse des einzelnen Erythrozyten) erniedrigt, sollte der Arzt von sich aus mit der Patientin darüber sprechen, und, wenn diese Erniedrigung auf Eisenmangel zurückzuführen sein kann, von sich aus zu einer Bestimmung des Eisenwertes und evt. zu einer Therapie anregen. Ohne der Patientin allzu viel aufzudrängen, sollte er immer mit wachsamem Blick - dem berühmten ärztlichen Blick - auf ihre Angaben, ihren Körper und ihre Laborwerte achten.

8.2.7 Ärzte sollten logisch denken und urteilen können

- Wenn ein Facharzt für Neuro-chirurgie - wie in diesem Text erläutert - einen Engpass des Nervus tibialis in Höhe des Tarsaltunnels operieren will und die Patientin hat gar kein Tarsaltunnel-syndrom,

- wenn ein Facharzt für Kardiologie mir sagt, gemäß dem Ergebnis aller seiner Apparate sei mit meinem Herzen alles in Ordnung und die Beschwerden kämen von Nerven der Brustwand (also hätte ich wohl Rheuma), und mir trotzdem Pentalong verschreibt, ein Mittel gegen Angina pectoris mit erheblichen Nebenwirkungen, das Schmerzmittel Sympal und Tromcardin, das nur bei Kalium- und Magnesiummangel zu empfehlen ist, der bei mir nicht nachgewiesen war,

so zweifle ich an der Fähigkeit dieser Ärzte, logisch zu denken und vernünftig zu urteilen, oder an ihrem Willen, aus rein medizinischen Gesichtspunkten zum Wohl des Patienten zu handeln.

Man sollte denken, dass diese Fähigkeiten auch in Kulturen anerkannt und entwickelt sind, die ganz anders als die europäischen sind, aber gerade wir Deutschen aus neuerer Zeit sollten wissen, dass sie allgemein aussetzen können. Wir stuften ja ein Volk als minderwertig ein (von der Vernichtung ganz zu schweigen), obwohl es nicht den geringsten Anhaltspunkt dafür gab, dass es minderwertig war, wohl aber unzählige Anhaltspunkte dafür, dass es zu kulturellen Höchstleistungen imstande ist.

Man kann also die Fähigkeit zu logischem Denken und vernünftigem Urteilen bei niemand voraussetzen. Also kann als Facharzt nur zugelassen werden, wer am Rahmen seiner Aus-und Weiterbildung keine begründeten Zweifel daran hat aufkommen lassen, dass er diese Fähigkeiten besitzt, und bei dem Entwurf von diagnostischen und therapeutischen Strategien im Rahmen seiner Prüfungsarbeiten zeigt, dass er über diese Fähigkeit verfügt.

Sie sind etwas anderes als Intelligenz im Sinne des Intelligenztestes.

8.2.8 Die Ärzte sollten sich mehr um die Zeit nach der Operation kümmern.

Die Hausärzte werden sich in dieser Hinsicht zurückhalten, um nicht den Fachärzten „hineinzupfuschen“.

Die Ärzte scheinen zu meinen, sie hätten gut operiert, und mit der Entlassung, die in den kleineren Kliniken noch am gleichen Tag oder dem Morgen des folgende Tages erfolgt, sei alles im wesentlichen in Ordnung. Dabei fangen dann für die Patienten die Probleme erst richtig an.

Es ist sehr unbefriedigend, wenn die Patientin mit 3 Tabletten eines leichten Schmerzmittels entlassen wird, wenn sie glaubt, die erheblichen Schmerzen ertragen zu müssen und der Facharzt bei der Kontrolluntersuchungen dann sagt: „Ja, dieses Schmerzmittel war ja auch viel zu leicht.“

Auch sollte er die Patientin darauf vorbereiten, dass das Anlegen der Kompressions-strümpfe möglicherweise geradezu höllische Schmerzen hervorrufen kann, dass weder sie selbst noch Angehörige in der Lage sein könnten, die Strümpfe anzubekommen, und dass sie sich rechtzeitig nach professionellen Pflegern umsehen muss.

8.2.9 Ärzte sollten sehr behutsam sein in der Angabe, etwas sei nicht möglich. Der Hausarzt sagte, es sei nicht möglich, den Rest der vena saphena magna herauszunehmen, während es dem Phlebologen selbstverständlich zu sein schien, sie herauszunehmen. Wie leicht hätte die Patientin denken können, es sei nicht erfolg-versprechend, dem Phlebologen das Venenstück zu zeigen, und wie leicht hätte sie es unterlassen können! Dann hätte sie ihre Schmerzen behalten.

8.2.10 Wenn ich erfahre, wie voll die Wartezimmer und Wartelisten sind, denke ich, dass sich meine Vorschläge kaum verwirklichen lassen. Der Arzt sollte mehr Zeit für den einzelnen Patienten aufwenden können. 

8.2.11 Weiterbildung zum Facharzt in Deutschland

Die im Vorangehenden dargelegten Erfahrungen lassen in mir die Frage aufkommen, wie kompetent jemand sein muss, um sich in Deutschland Facharzt nennen zu dürfen. Eine wesentliche Ursache der Verstärkung und des Anhaltens des Leidens der Patientin scheint mir in der mangelnden Kompetenz von in Deutschland zugelassenen Fachärzten zu bestehen, letztlich also in einer mangelhaften Weiterbildungsordnung.

Zuständig für die Anerkennung als Facharzt sind in Deutschland die Ärztekammern der Länder, z.B. die von Westfalen Lippe, auf die ich mich im Folgenden beziehe. Sie muss ihre Ordnungen durch das Ministerium genehmigen lassen. Ich habe Grund zur Annahme, dass es in andern deutschen Ländern ähnlich gehandhabt wird.

Mit „Weiterbildung“ ist die zum Facharzt gemeint.

Es gibt eine WO = Weiterbildungsordnung sowie Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildung. „Die inhaltlichen Weiterbildungsanforderungen werden durch Verwaltungsrichtlinien in fachlicher Hinsicht konkretisiert.“ Es scheint im Rahmen der Weiterbildung auch eine Verpflichtung zu geben, bestimmte Kurse zu besuchen.

Entschieden über die Zulassung zur Prüfung wird aufgrund der ausgefüllten Formulare, die aufgrund dieser beiden Texte hergestellt wurden. Hierzu gehören:

a. Antrag auf Anerkennung der Bezeichnung. Hier sind nur die Einrichtungen aufzuführen, in denen die Weiterbildung stattfand

b. Das Logbuch = Dokumentation der Weiterbildung.

Außerdem hat der Weiterbildungsbeauftragte (also in der Regel der Chef der Klinik, in der die Weiterbildung durchgeführt wird) ein Zeugnis auszustellen, in dem auch zur Frage der fachlichen Eignung Stellung genommen wird.

Sind diese Formulare in Ordnung ausgefüllt, wird der Kandidat zu einer mündliche Prüfung von 30’ zugelassen. Hat er die bestanden, ist er Facharzt.

Ich habe alles Genannte (im Internet bei Ärztekammer Westfalen-Lippe einsehbar) am Beispiel der Neurochirurgie studiert und komme zu folgendem Ergebnis:

Theoretisch gesehen müsste es mit der Weiterbildung sehr gut laufen: Jeder Arzt hat ein Interesse daran, seine Kompetenz zu verbessern, und es wird ihm Freude machen, sie an die nächste Generation weiterzugeben. Tatsächlich aber wird der stressige Klinikalltag von dieser Idealvorstellung mehr oder weniger entfernt sein.

Für den Weiterbildungsgang in seiner jetzigen Form spricht: Hat jemand die Weiterbildung bis einschließlich der bestandenen Prüfung durchlaufen, so sind seine fachärztlichen Kompetenzen ohne Zweifel erheblich besser, als wenn er sie nicht durchlaufen hätte. Es besteht Anlass zur Hoffnung, dass sein Weiterbildungsbefugter seine Aufgabe ernstnimmt und – zumindest in den vorgeschriebenen seltenen Gesprächen - dafür sorgt, dass er in den verschiedenen vorgeschriebenen Bereichen hinreichende Erfahrungen macht. Der Kandidat hat sicher Gelegenheit, viel zu lernen, und da er Facharzt werden will, ist zu erwarten, dass er diese Gelegenheit auch nutzt. Auch wird ein Klinikarzt niemals mit seinen Patienten auf einer Insel leben. Es gibt Stationsarzt-, Oberarzt- und bei den Privatpatienten sogar Chefarztvisiten, so dass eine gewisse Kontrolle gewährleistet ist. Macht der Kandidat allzu viel Unsinn, wird das herauskommen, und er wird gefeuert werden. Schließlich wird in der halbstündigen – offenbar nur theoretischen - Prüfung dafür gesorgt, dass Ignoranten ausgesiebt werden.

Ohne Zweifel wird es sehr viele Kandidaten geben, die sich von kompetenten Weiterbildungsbeauftragten abgeguckt haben, was sich abgucken lässt, gelernt haben, es selbst anzuwenden und es vielleicht sogar noch verbessert haben.

So möchte ich einmal annehmen, dass die Wahrscheinlichkeit hoch ist, dass sich jemand, der sich Facharzt nennen darf, kompetent ist. Aber wie hoch ist sie? Darüber lässt sich kaum etwas sagen. Und wie groß ist die Gefahr, dass man an einen Facharzt mit mangelnder Kompetenz gerät, der kaum nützt, aber erheblich schadet? Ein Inkompetenter wäre schon einer weit zuviel. Meine These ist, dass die jetzige deutsche Weiterbildungsordnung nicht hinreichend vor mangelhaft qualifizierten Fachärzten schützt. Zur Begründung führe ich das Folgende an:

Gefahr, dass die Weiterbildung unzureichend ist: Wie gut ist eigentlich die Klinik, in der sich der Kandidat weiterbildet, sein Weiterbildungsbefugter und dessen Team?

Weiterbildung ist nur möglich „nach Erteilung der Erlaubnis zur Ausübung der ärztlichen Tätigkeit“. Der Weiterbildungs-kandidat, der eine voll bezahlte Ganztagsstelle hat, darf also praktizieren, und bei der Ärzte- bzw. Stellenknappheit wird er es auch müssen, wird ein Mitglied des Ärzteteams sein, das voll im Einsatz ist und weniger Gelegenheit hat, seine Weiterbildungsbefugten zu beobachten, ihm zu assistieren, ihn zu konsultieren, sich von ihm anleiten oder sich von ihm kontrollieren zu lassen. So ist es durchaus möglich, dass er darauf angewiesen ist, durch seine Erfahrungen, durch Versuch und Irrtum zu lernen – und so war es auch wenigstens einmal, wie mir ein Facharzt erzählte, und das sei auch das an der angesehenen Uniklinik, an der er war, Übliche gewesen. Zu einem solchen Lernen sind Menschen aber in sehr unterschiedlichem Maße befähigt.

So kann es sein, dass der Kandidat durch seine Weiterbildungszeit bis zu deren Abschluss auf einem mittelmäßigen oder schichten Niveau läuft, das sehr weit von optimalen Leistungen entfernt ist.

Wenn er dann schließlich am Ende seiner Weiterbildungszeit seinem Weiterbildungsbefugten mit seinem Logbuch auf den Leib rückt, so hat dieser 53 Unterschriften (14 beziehen davon sich auf fachübergreifendes, 1 Punkt davon wieder ist „Ärztliche Gesprächsführung einschließlich Beratung von Angehörigen“) zu leisten, um zu dokumentieren, in welchen Bereichen sein Kandidat „Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten erworben hat“. Ich glaube kaum, dass er dokumentieren wird, dass sein Kandidat in der Weiterbildungszeit bestimmte Dinge bei ihm und in seiner Klinik nicht gelernt hat. Außerdem wird er nicht verzögern wollen, dass sein junger Kollege endlich Facharzt wird. Schließlich wird er kaum motiviert sein, für den „Bürokram“ mehr Zeit aufzubringen, als er braucht, um die 53 Unterschriften in schnellster Folge zu leisten.

Laut Logbuch müssen Leistungen auch in bestimmter Anzahl erbracht werden. Ich komme beim Addieren der Kategorien auf etwa 1000 Leistungen. Aber was nützen die vielen Leistungen, wenn sie alle schlecht waren?

Die Inhalte der Prüfung sind nicht festgelegt. Es wäre aber sehr wünschenswert, wenn in der Weiterbildungsordnung festgelegt wird, dass geprüft wird, ob der Kandidat hinsichtlich Fachpublikationen, Kongressen und Lehrbüchern, wenigstens deutsch- und englischsprachiger, auf dem neuesten Stand ist.

Vorschläge für eine verbesserte Weiterbildungsordnung. Ich denke, dass die Weiterbildungszeit eine Ausbildungszeit ist. Wenn jemand Facharzt in einem andern Gebiet als Chirurgie oder Innere Medizin werden will, so kann es sein, dass er in diesem Bereich während seines praktischen Jahres noch keine Erfahrungen gewonnen hat. Gewiss, er hat Medizin studiert, aber trotzdem ist er Anfänger, der an die Hand genommen werden muss, wenn aus ihm etwas werden soll.

Die Anwendung des folgenden Modells sollte bereits im praktischen Jahr beginnen – ohne Rücksicht darauf, ob der Bereich, in dem der Student jeweils praktiziert, auch der für die Ausbildung zum Facharzt gewählte Bereich sein wird.

Eine Aufteilung der Weiterbildungszeit ist wie folgt sinnvoll:

• 1. Zeit des Zuguckens und Assistierens.

• 2. Zeit des Arbeitens unter Aufsicht und evt. Anleitung und Korrektur, evt. mit Hilfe. Der Kandidat wird vom Weiterbildungsbeauftragten hierzu zugelassen, sobald er beim Assistieren hinreichende Kompetenz erworben hat. - Die jeweilige Weiterbildungsklinik sollte laut Weiterbildungsordnung verpflichtet sein, sich beim Ausstellen des Arbeitsvertrages zu verpflichten, diese ersten beiden Punkte einzuhalten. Der Kandidat sollte einen Bericht schreiben, aus dem hervorgeht, dass dies auch geschah.

• 3. Sobald der Weiterbildungsbeauftragte den Eindruck hat, dass der Kandidat ohne Hilfe und ohne Korrektur arbeiten kann und sobald dieser es möchte, bekommt er Prüfungspatienten: Er arbeitet selbständig ohne Hilfe mit möglichst schwierigen Fällen, gerade solchen, in denen die Ursache der Beschwerden nicht nur in dem Bereich liegt, für den der Kandidat Facharzt werden will. Er muss dann zeigen, dass er eine umfassende diagnostische Strategie und sodann auch eine therapeutische entwickeln kann. Er muss dem Patienten sein Leiden in einer ihm fassbaren Form erklären und Methoden anwenden um zu sichern, dass er auch verstanden hat. Er muss zeigen, dass er ihn nicht vor den Kopf stößt. Z.B. wäre er durchgefallen – außer, er ist sicher, dass der Patient diese Bemerkung als Scherz verstanden hat -, wenn er einer Patientin, die wegen ihrer Schmerzen zu ihm kommt, sagt: „Können wir nicht von etwas Schönerem reden als von Schmerzen?“ (So einfach geht es mit der Schmerzbewältigung ja nun doch nicht)“ Auch muss er die Patientin auf Probleme vorbereiten, die sie in der Zeit nach der Operation haben könnte, z.B. sie mit genügend Schmerzmitteln versorgen und sie zum Anlegen von Kompressionsstrümpfen anleiten.- Braucht der Prüfer, der die Behandlung so gut wie vollständig überwacht, dem Kandidaten nicht zu helfen und kommt er zum Schluss, dass er die Behandlung optimal durchgeführt hat, so stellt er hierüber ein Zeugnis aus. - Der Kandidat sollte wenigstens 9 solcher Fälle in dieser Weise bearbeiten. Hat er über alle ein positives Zeugnis bekommen, so ist er bereits praktisch zum Facharzt qualifiziert. Es fehlt dann nur noch das Bestehen der theoretischen Prüfung. Facharzt kann er aber nur dann werden, wenn er neben seinen medizinischen Kenntnissen auch über die erforderlichen Grundfähigkeiten verfügt, d.h. während seiner gesamten Ausbildung aufmerksam und sorgfältig gearbeitet, die erforderlichen Kontrollen durchgeführt hat, d.h. zuverlässig ist und sich als befähigt zu logischem Denken und vernünftigem Urteilen erwiesen hat.

• 4. Die Weiterbildung sollte in mindestens 3 verschiedenen Kliniken erfolgen, davon wenigstens in einer im Ausland, am besten in solchen Kliniken, die sich in bestimmter Hinsicht besonders hervorgetan haben. In jeder dieser Kliniken beginnt er nach diesem Schema wieder von vorn und sollte mindestens 2 Prüfungsfälle erfolgreich bearbeiten. Damit wäre gewährleistet, dass er das, was es in der jeweiligen Klinik zu lernen gibt, auch tatsächlich lernt. Er ist dann nicht nur von einem einzigen Prüfer abhängig.

Dieses Modell erfordert mehr Arbeit der ausbildenden Ärzte, und der Auszubildende steht noch nicht so schnell als volle Arbeitskraft zur Verfügung, in die keine Arbeit investiert zu werden braucht. Ist eine Facharztausbildung gut, so wird der sich Weiterbildende kaum mehr an Arbeit leisten, als man in ihn investieren muss. Ein Facharzt muss sehr, sehr viel können, und wer zum Facharzt ausbildet, muss sehr viel Arbeit am jeweiligen Kandidaten leisten. Wenn schon Facharztausbildung, dann auch richtig! Darauf haben die Patienten ein Anrecht.

8.3 Weiterentwicklung des Gesundheitswesens

8.3.1 Das Krankenhaus-management sollte so gestaltet sein, dass Patienten nicht vergessen werden können.

Normalerweise wird ein Patient wohl nicht so leicht vergessen, aber wenn über Weihnachten/Neujahr eine Abteilung geschlossen wird und Patienten in eine andere Abteilung verlegt werden, aber noch dem gleichen Fach zugeordnet bleiben, kann es offenbar doch geschehen. 

In einer Münsteraner Klinik rief die Patientin (nachdem er auf "Guten Tag" nur mit "Guten Tag" reagiert hatte und weiterging) einem Arzt „Halt" zu, und er sagte dann freundlich, er wisse ja gar nicht, dass sie seine Patientin sei, und fragte, ob er sie entlassen solle.

8.3.2 Größere Kliniken sind unter vergleichbaren Umständen besser

Ist eine Ein-Personen-Praxis geeignet, um so komplizierte Operationen wie das Auffinden eines geschädigten kleinen Nervenastes zu bewältigen, oder ist dazu eine größere Klinik besser geeignet? In einer großen ist die Hinzuziehung von Kollegen anderer medizinischer Fächer leichter möglich. Ich habe den Eindruck, dass die kleinen privaten Tageskliniken sich oft übernehmen. In den großen jedoch kann man offenbar allzu leicht in Vergessenheit geraten.

Was geschieht, wenn in einer Einmann-Tagesklinik das Betriebsklima schlecht ist? In einer größeren Klinik mit mehreren Kollegen könnte das wohl besser aufgefangen werden.

Als wir spätabends mit dem erstmaligen Anziehen des Kompressionsstrumpfes nicht klarkamen und als die Patientin mit ihrem für alle sichtbaren Blutauffanggefäß in der Hand nach längerer Fahrt nach Hause kam, dachte ich, sie sei doch besser in einer Klinik mit -etwas - längerer Verweildauer, also einer größeren, aufgehoben.

8.3.3 Das Gesundheitswesen sollte flexibler sein.

Aufgrund erniedrigter MCV- (mittleres Volumen des einzelnen Erythrozyten)und MCH-Werte (Masse des einzelnen Erythrozyten) hatte ich den Verdacht, dass bei der Patientin Eisenmangel vorliegt, und schlug ihr vor, bei der Blut-untersuchung, die vor einer der Venenoperationen durchzuführen war, auch das Eisen bestimmen zu lassen. Der Hausarzt sagte aber, es sei alles schon vorgeschrieben, was für die Operation erfasst werden solle. 

8.3.4 Krankenkassen-Wesen, Versorgung mit Ärzten

Jeder Patient sollte die Leistungen bekommen können, die er braucht. Dem Arzt muss so viel Geld zur Verfügung stehen, wie er dazu braucht. Wohl aber sollte er verpflichtet sein, seine Ausgaben auf das zu beschränken, was unmittelbar der Heilung bzw.Prophylaxe (siehe unten) dient und darüber hinaus keine Annehmlichkeiten zu gewähren.

Es sollte dafür gesorgt werden, dass die Entfernung von Wohnung des Patienten und Praxis des Allgemein-mediziners nicht zu groß ist und dass so viele Fachärzte sich niedergelassen haben, dass die Wartezeiten nicht allzu lang sind.

Da es in Deutschland an Ärzten fehlt, sollten die Zulasssungs-beschränkungen zum Medizinstudium aufgehoben werden. Ohnehin werden die Zulassungskriterien, welcher Art auch immer, kaum dazu beitragen, dass wir kompetente Ärzte haben.

Das Lernen am Gymnasium erfordert ganz andere Kompetenzen als ein Medizinstudium, d.h. wenn eine Person ihr Medizinstudium genau so betreibt, wie sie ihr gymnasiales Lernen betrieb, wird sie kaum ein guter Arzt werden. Das Medizinstudium ist äußerst anspruchsvoll. Viel ist zu lernen und bezüglich des - jewiligen - menschlichen Körpers zu integrieren. Angesichts des jeweiliegn Patienten muss dem Arzt all das von seinem Wissen einfallen, was gerade hilfreich ist. Viele werden im Lauf des Studiums aufgeben oder die Prüfungen nicht bestehen - wenn sie hinreichend anspruchsvoll sind. So ist das beste Auswahlkriterium wohl das, dass zugelassen wird, wer das Medizinstudium erfolgreich absolvieren und Arzt werden will - trotz allem.

Man sollte sich über jeden freuen, der Arzt werden will. Wenn ich mir die vollen Wartezimmer vorstelle, würde ich es nicht wollen.

8.3.5 Es genügt nicht, Leistungen auf die Rechnung zu schreiben – sie müssen auch geleistet werden.

Bei der Klinik, in der die Patientin vergessen wurde, vermisste ich, dass sie Krankengymnastik erhielt. Zufällig bekam ich dann die Rechnung in die Hand, die die Klinik an die Krankenkasse schickte. Richtig, da stand es, eine ausgiebige Krankengymnastik. Man wusste also genau, was zu tun war, nur tat man es nicht, sondern schrieb es nur auf die Rechnung.

Ich glaube, dass die Krankenkassen gut daran täten, zu überprüfen, ob die berechneten Behandlungen tatsächlich durchgeführt wurden.

8.3.6 Mehr Prävention

Es ist wohl - oder sollte jedenfall sein - allgmeiner Grundsatz, dass man einer erheblichen Gefahr entgegenwirkt, also Prophylaxe, Prävention betreibt.

Die Kassen zahlen nur, wenn der Patient krank ist.

Ein Hausarzt meinte, die Kosten seien unerschwinglich, wenn allgemein Prophylaxe betrieben wird. Außerdem sei es keine Seltenheit, dass Patienten mit erhöhten Werten uralt würden.

Ich meine, man müsse bestimmte Werte festsetzen, bei deren Überschreitung der Patient ernsthaft gefährdet ist, auch wenn er nicht manifest krank ist, und behandelt werden kann, wenn er will, wobei die Kassen die Kosten tragen.

Ich glaube, dass eine solche Prophylaxe in bestimmten Grenzen billiger ist als eine Behandlung, die sehr wahrscheinlich erforderlich werden würde, würde diese Prophylaxe nicht durchgeführt.

Wenn die Kassen und Versicherungen zahlen, ist das ein Anreiz zur Prophylaxe, die letztlich im Interesse dieser Vereinigungen ist.

Allzu teuer wird die Prophylaxe ohnehin nicht werden, da die meisten erst dann zum Arzt gehen und sich behandeln lassen, wenn sie manifest krank sind.

8.3.7 Die Wissenschaft sollte objektiv sein.

Gemäß Spiegel online vom 21.4.2010 hat ein Team von der Arzneimittel-kommission der Deutschen Ärzteschaft festgestellt, dass von pharmazeutischen Unternehmen finanzierte Arzneimittel-studien häufiger ein für die Pharma-firma vorteilhaftes Ergebnis ergeben.

Wie soll man das Ergebnis interpretieren? Vielleicht verfälschen ja die nicht von der Pharma-industrie finanzierten Untersucher aus Ärger über die Industrie ihre Ergebnisse zu deren Ungunsten.

Jedenfalls gibt es hier einen Zammenhang, der die Objektivität beeinträchtigt.  Es gibt Untersuchungen, die nicht veröffentlicht, und solche, die einseitig interpretiert werden.

Alle Pharma-unternehmen sollten Steuern zur Finanzierung von Erforschung von Medikamenten-wirkungen zahlen müssen, die ihnen ja letztlich nützen. Diese Steuern sollten gesammelt und der Forscher-gemeinschaft zur Verfügung gestellt werden, die nicht wissen darf, wieviel Geld von welcher Firma stammt, und das Geld auf die Forscher verteilt. So bestände immer noch ein Interesse der Forscher, die Pharma-industrie zu fördern, die sie ja finanziert, aber diese Abhängigkeit wäre bei weitem geringer als sie wäre, wenn eine bestimmte Firma eine Untersuchung bezahlt, um die Wirkung eines von ihr hergestellten Medikamentes zu testen.

Die Pharma-industrie selbst wird selbstverständlich auch forschen. Sie ist im wesentlichen Forschungs-institut. Die Herstellung der Medikamente wird im Vergleich dazu die geringste Arbeit sein. Die über die Zulassung des jeweiligen Medikamentes entscheidenden, am Menschen durchgeführten Untersuchungen sollten aber nur in der dargelegten Form von Unabhängigkeit erfolgen. Die unabhängigen Forscher - und Praktiker - sollten - außer auf dem genannten Weg -nichts von der Pharma-industrie annehmen dürfen, außer den zu testenden Medikamenten selbst, den Ergebnissen der Voruntersuchungen und fachlichem Austausch.

Ebenfalls am 21.4.2010 erschien in Spiegel online ein Bericht über eine Untersuchung, gemäß der unter bestimmten Bedingungen eine Tendenz aufkommt, durch Untersuchungen Hypothesen zu bestätigen. Das könnte aber auch daran liegen, dass sich Forscher, die viel publizieren, Hypothesen aussuchen, die sich sehr wahrscheinlich bestätigen lassen. Trotzdem muss betont werden, dass die Forscher, die nachweisen, dass bestimmte Medikamente keine oder nur eine unerhebliche (wenn vielleicht auch statistisch gesicherte) Wirkung haben, ebenso zu Rang und Würden kommen sollten wie die, die Wirkungen nachgewiesen haben.

Über Objektivität der Wissenschaft habe ich an dieser Stelle nur einen ganz geringen Bruchteil von dem gesagt, was es zu sagen gibt.

8.3.8 Es sollte einen TÜV für medizinische Geräte geben, bzw. wenn es einen solchen gibt, sollte er zuverlässig arbeiten. Statt des erwähnten Lymph-drainage-apparates könnte man ebenso gut Folter-instrumente verwenden. Auch müssen alle diese Apparate so eingerichtet sein, dass medizinische Assistenten, denen (wohl nur einigen von ihnen) unzuverlässiges Arbeiten zum Teil selbstverständlich ist (das waren ja auch so viele Fäden, da übersieht man schon welche), keinen Schaden mit ihnen anrichten können.  

9. Herkunft der Informationen

Einen großen Teil der Informationen habe ich durch Google gewonnen. Bei dem vielen Springen wäre es mir zu aufwändig, die Quellen zu nennen.

Die folgende benutzte Literatur ist zum Teil sehr alt, eignet sich aber für meinen Hausgebrauch.

Benninghoff (Goerttler), Lb.Anat.d.Menschen, Bd.1 1949, Bd.3 1960

Delank/Gehlen, Neurologie, 2001

Von Hagens u.a., Farbatlas der Schnittanatomie, 1991

Junqueira/Carneiro, Histologie, 1971

Platzer, Taschenatlas d.Anat Band 1, 1984

Pschyrembel, Klin.Wb., 2007

Rein, Schneider, Physiol.d.Menschen, 1955

Sobotta,J., Atl.deskr.Anat.d.Menschen, Band 1, 1948, Band 3, 1946

Springer, Lex.Med., 2004

Springer, Wb.Med., 2001

Dies ist das Ende des Textes